1例直肠癌术后化疗致急性肾损伤的药学监护.docxVIP

1例直肠癌术后化疗致急性肾损伤的药学监护 结直肠癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别位于第3位和第4位1 病例资料患者，男性，68岁，身高165 cm，体重72 kg，体表面积1.85 m2019年12月25日，患者入院后通过补液维持水电解质、酸碱平衡，口服尿毒清颗粒5g qid 纠正，复查生化指标:钾3.98 mmol/L，钠137.00 mmol/L，尿素4.31 mmol/L，肌酐73.91μmol/L，白蛋白31.2 g/L，尿量2 500 mL/d。2019年12月28日，给予患者XELOX化疗方案：卡培他滨片2 200 mg bid po 第1-14日连续给药+ 奥沙利铂注射液240 mg ivgtt 第一日，同时给予止吐、补液治疗。12月31日，复查血常规、肝肾功能指标无明显异常后出院，继续规律口服卡培他滨片。2020年1月7日，门诊随访肾功能指标示：尿素10.55 mmol/L，肌酐102.87 μmol/L，尿酸381.00 μmol/L。1月14日，患者再次入院，肾功能指标:尿素32.00 mmol/L，肌酐259.22 μmol/L，尿酸393.00 μmol/L，尿量明显减少（200 mL）。临床药师结合病情判断患者肾功能损伤的特点，排除药物原因，考虑其为体液容量不足引起的肾前性肾功能损伤，建议临床医师给予患者先补液纠正、后化学治疗的方案，同时建议口服尿毒清颗粒。2020年1月16日，生化检查结果示:钠132.00 mmol/L，尿素18.53 mmol/L，肌酐175.90 μmol/L，尿酸336.00 μmol/L。提示肾功能有所好转，之后按计划于1月19日 行第二周期化疗，即卡培他滨片2000 mg bid po第1-14日连续给药+ 奥沙利铂注射液200 mg ivgtt第一日，继续给予口服尿毒清颗粒、补液治疗。病程中，患者神志清，精神尚可，饮食睡眠欠佳，小便量少，回肠造瘘引流通畅。2 药物治疗方案2.1判断患者肾功能损伤原因 患者明确诊断为直肠印戒细胞癌（pT4aN2bM0 IIIc期），根据NCCN结直肠癌临床实践指南（2020.V1），术后辅助化疗可选用的一线方案有XELOX、FOLFOX6，FLOX可作为替代方案患者术后尿素 17.82 mmol/L，肌酐161.33μmol/L，尿量200 mL/d，经Cockcroft-Gault公式计算出肌酐清除率为39.56 mL/min，为中度肾损伤；按CTCAE V4.0分级，患者为II级肌酐增高；根据KDIGO AKI分级，该患者术后达到AKI 2期，在排除了患者有慢性肾疾病史的基础上，结合患者肾功能指标及每日尿量进行补液试验，以判断患者是否为液体不足所致的肾损伤，输注250 mL 5%葡萄糖注射液+注射40mg呋塞米注射液，由临床药师规律监测患者血氯水平和酸碱状态平衡，血肌酐浓度下降至73.91μmol/L（肌酐清除率=86.12 mL/min），尿量从200 mL/d恢复至2 500 mL/d，患者急性肾损伤已恢复至AKI 1期患者行第二周期化疗前复查肾功能指标再次升高，尿量明显减少。临床药师跟随该病例，判断此时应考虑的患病因素包括：①是否与血容量不足有关；②是否为化疗后不良反应。临床药师查阅资料后，分析如下：患者第1次化疗出院后门诊随访和再次入院时的肾功能结果示尿素氮和血肌酐浓度再次升高，按CTCAE V4.0分级，患者为II级肌酐增高；根据KDIGO AKI分级，患者已达到AKI III期，若不给予积极治疗，可能发展为慢性肾脏疾病（CKD）2.2 用药建议和药学监护 结直肠癌合并肝肾功能不全、体弱等特殊功能状态的患者并不少见，其中，肾脏储备功能的障碍，是肿瘤患者化疗的重要限制因素3 讨论在医疗实践中，晚期恶性肿瘤患者往往不是单一的肿瘤治疗问题，常常合并有一系列的综合疾病或机体缺陷，临床医师面临着在众多药物中只有有限的药物能够选择的困境。本案例中，临床药师参与了患者化疗前后的药物监测过程，在临床查房及查阅药物相关资料的过程中，协助临床医师为患者优化治疗方案，并帮助医护人员监测了该患者治疗中可能疏忽的药学问题。结合临床研究中对化疗期间需监护的注意事项和该患者的病情，分析该患者所用的两药并非以肾功能损伤为主要不良反应编辑：张君则