入住老人综合评估.docxVIP

第一部分：入住前调查 一、 个人基本信息 姓 名 性 别 □男 □女 民族 汉 蒙 □回 □满 □其他 文化程度 文盲 □小学□初中 高中□大专 □本科及以上 出生年月 曾从事职业 工人□农民 □干部□科技 教师□医务 □其他 籍贯 婚姻状况 □未婚 □已婚□丧偶□离婚 居住地址邮编 省 市 区/ 县 街区住宅电话 楼 门 号 移动电话 宗教信仰 □无□佛教□道教□回教□基督教□天主教□其他经济状况 □ 退休金 □子女补贴 □亲友资助 □其他收入 □ 伤残津贴（档案编号： ） □其他补贴 二、 存在现状（有：在□内划“√”） 序号 症 状 无 1—2 次/ 周 ≧3 次/ 周 持续状态 1 □