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内二科疑难病例讨论记录 时间: 2021-1-25 地点: 内二科医生办公室 参加人员 : 唐玉平医士、曹云医士、吴建英助理医师、施建梅执业医师、张景刚主治医师、 主持人: 张景刚主治医师 病历报告者 : 曹云病例讨论 吴建英主管医师汇报病情 : 患者杜唐天竹，女， 57 岁，主因“胸闷、气踹气促16 天，加重 2 天”入院。患者 16 天前劳累后出现胸闷、气踹气促，伴气短，休息 3,4 小时缓慢缓解。 2 天前再次因为劳累后出现上述症状，不伴胸憋、胸痛、出 汗、左肩左臂放射性疼痛、头晕、头痛、恶心、呕吐、四肢乏力等，休息 1 小时后方缓解。曾就诊宜宾市第一人民医院，行心电图示 :I II III aVL aVF V1 导联 T 波低平， V2-V5 导联 T 波抬高 0.1mV，偶有房性期前收缩，查 CK 535U/L、CK-MB 39U/L，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁下壁心肌梗死、急性左心 衰、高血压病 3 级( 极高危) ，曾给予扩冠、抗凝、抗血小板、防止心脏重塑、降压 及对症支持治疗 5 天，好转出院。 2 天前再次出现上述症状，现为求进一步诊治， 住入我科。自发病以来，无发热、咳嗽、晕厥、咯血等，精神差，食欲一般，大便 秘结，小便尚可。既往高血压病史 3 年余，血压最高曾达到 180/100mmH，g 依次口 服降压 0 号、硝苯地平片等，血压控制在 130-110/60-90mmHg。无糖尿病史。无肝炎、结核及其他传染病史。 无手术史。无药物过敏史。无输血史。查体 :T 37.5? P 72 次/ 分 R 24 次/ 分 BP 18.7/10.7Kpa 。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性罗音和痰鸣音。心界正常， 心音正常，律齐，心率 72 次/ 分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平，肝脾未触 及，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。 2021,1,14 在宜宾市第一人民医院查心电图示:I II III aVL aVF V1 导联 T 波低平， V2-V5 导联 T 波抬高 0.1mV，偶有房性期前收缩。 2021,1,15 在宜宾市第一人民医院查 CK 535U/L、CK-MB 39U/L。2021,1,24 在我院查心电图 示:I II III aVR aVL aVF V3R-V5R 导联 T 波低平， V1 V7-V9 导联 T 波倒置， V2- V5 导联 T 波弓背向上抬高 0.05,0.15mV 。初步诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病 、急性前壁 、下壁心肌梗死 、心律失常 、室性期前收缩 、房性期前收缩 、心功能?级(KILLIP 分级) 、高血压病 3 级( 极高危) 根据目前患者的病情及下一步治疗进行讨论。 唐玉平医师 : 根据病史特点，心电图特征，四诊合参，初步诊断 : 中医诊断 : 胸 痹( 心血瘀阻 ); 西医诊断 : 冠状动脉粥样硬化性心脏病 、急性前壁、下壁心肌梗 死 、心律失常 、室性期前收缩、房性期前收缩、心功能 ?级(KILLIP 分级) 、高血压病 3 级( 极高危) 是明确的。 施建梅执业医师 : 患者唐天竹，女， 57 岁，以“胸闷气踹气促 16 天，再发加重2 天”为主诉入院。结合舌脉“舌暗有瘀斑，苔薄，脉涩” 四诊合参，本病当属祖国医学 胸痹 范畴，患者老年女性，心血瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅，发为本 病，证属心血瘀阻，病位在 心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。病性本虚标实。本病当与 胃皖痛 等相鉴别，胃痛疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，持续时间 较长，常因饮食不当而诱发，并多伴有泛酸、嗳气、恶心、呕吐、纳呆、泄泻等消 化系统症状。在治疗上应给予床旁心电、血压、氧饱和度监测，同时予以持续低流 量吸氧 3L/MIN 支持治疗 ; 给予硝酸异山梨酯片 ( 消心痛 )20mg q6h 口服和硝酸异山梨酯注射液 60mg静脉点滴以扩张冠状动脉 ; 给予低分子肝素钙针 5000IU q12h 皮 下注射以抗凝 ; 给予口服阿司匹林片 100mg qd 抗血小板聚集 ; 给予美托洛尔片12.5mg bid 以降低心肌耗氧量、降压 ; 给予阿莫西林舒巴坦针 4.5g qd 静脉点滴以抗炎; 考虑患者低钾血症，应积极补钾治疗，可将 10, 氯化钾针 8ml 入单硝酸异山梨酯注射液中静点，同时分次口服氯化钾缓释片 2.0 和 10, 氯化钾针 3 支，注意复查血钾 ; 患者睡眠差，予以艾司唑仑片 1mg qn 口服。注意密切观察患者病情状况，继续完善各项相关辅助检查，适时调整诊疗方案。 张景刚主治医师 : 目前患者诊断明确，在积极完善各项相关辅助检查的同时， 西医给予卧床、吸氧、床旁心电、血压、氧饱和度监护，扩张冠状动脉、抗血小板聚集、抗凝、调脂、抗