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违纪学生讲话记录表 违纪学生讲话记录表 PAGE / NUMPAGES 违纪学生讲话记录表 附件 1：违纪学生讲话记录表 讲话时间 ： 年 月 日 时 分 讲话地址 ： 违纪 学院 姓名 学生 学号 班级 联系方式 状况 1、能否收到拟处罚见告书 ? ( 填是或否 ) __________________ 违 纪 学 生 本 人 （ 代 理 人 ） 填 写 谈 话 负 责 人 填 写 讲话参 与人签 字  2、对违纪事实能否认可 ? （填认可或不认可） __________________ 3、对所赐予的拟处罚能否定同？ （填认可或不认可） __________________ 4、对本次讲话能否定同？ （填认可或不认可） __________________ 违纪学生自己（代理人）署名： 年 月 日 讲话简要内容： 讲话负责人署名： 年 月 日 注： 1、本表填写完好后，学院复印保存，原件请于收到拟处罚见告书 3 个工作日内交学工处学生教育管理科存档。 2、如因为特别原由通知不到或违纪学生自己拒绝署名，在有 2 名以上讲话参加人在场的状况下，由讲话负责人代签生 效，并报送有关详细状况说明。