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YOUR LO 流行性感冒个案调養表 集团文件版本号：(M928-T898?M248-WU2669-I2896-DQ586?M 1988) 201S 流行性感冒流行病学个案调查表 国标码口口口口口口病例编码口口口口 国标码口口口口口口 1 .一般情况 L1姓名: ，若为14 L1姓名: ，若为14岁以下儿童，家长姓名: 1.2性别 （1）男 （2）女 L3年龄 1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆 业（17）其他: 业（17）其他: （18）不详 民工（11）农 （16）家务及待 （6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10） 民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员 口口 （5）高中（6）L5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3） （5）高中（6） 大学及以上（7）不详 1.6现住址: L 7户口地: 1.8工作（学习）单位: L 9 L 9联系人: 联系电话: 2.发病情况 口口口口口口口口2.1发病日期: 口口口口口口口口 2. 2发病地点: 3 . 3 洪 1 co 目 3 2 5； 帥： 海 洪 3 2 . 00 房 S 2 . 7 EE 部 S . ? 2 ? 演 3 . . 2 1 5 芯 ? ? . ? i 2 ? 4 s 耳 3 . .