中医体质辨识量表(33)-简版.docx

2 2 中医体质辨识量表 请逐项阅读每一个问题，根据自己近一年的体验和感觉，在最符合您的选项内打上“ 如果某 一个问题您不能肯定回答，请选择最接近您实际情况的选项，每一个问题只能选一个选项。 手机号码: 民族：证件号码:口恶性肿瘤 口肥胖症 口支气管哮喘 □过敏性疾病 □其他 手机号码: 民族： 证件号码: 口恶性肿瘤 口肥胖症 口支气管哮喘 □过敏性疾病 □其他 口冠心病 口骨质疏松症 口高脂血症 男口女H口 男口女 H 口其他 出生年月： 年 月 证件类型：口身份证 □军人证 现病史： 口高血压 口脑血管病 口精神疾病 口胃和十二指肠溃疡 口遗传性、先天性疾病口糖尿病 口肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) 口痛风 口肾炎、肾病 rz 问 题 1-没有 2-很少 3-有时 4-经常 5-总是 (1)您精力充沛吗？(指精神头足，乐于做事) 1 2 3 4 5 (2)您容易疲乏吗？(指体力如何，是否稍微活动一 下或做一点家务劳动就感到累) 1 2 3 4 5 ⑶您容易气短，呼吸短促，接不E气吗? 1 2 3 4 5 (4)您说话声音低弱无力吗？(指说话没有力气) 1 2 3 4 5 (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？(指心情不愉快? 情绪低直) 1 2 3 4 5 1-没有 2 ■很少 3-有时 4-经常 5-总是 (6)您容易精神紧张，焦虑不安吗？(指遇事是否心情 紧张) 1 2 3 4 5 (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ 1 2 3 1 4 5 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗？ 1 2 3 4 5 (9)您感到身体超重不轻松吗？(感觉身体沉重) [BMI指数二体重(kg) /身高z (m)] 1 （BMK24） 2 （24-25 之 间） 3 （25-26 之 间） 4 （26-28x10］） 5 （BMIN 28） (10)您眼睛干涩吗？ 1 2 3 1 5 问 题 1-没有 2-很少 A有时 4-经常 5-总是 (11)您手脚发凉吗？(不包含因周国温度低或穿的少 导致的手脚发冷) 1 2 3 4 5 (12)您胃肮部、背部或腰膝部怕冷吗?(指上腹部. 背部、腰部或膝关节等?有一处或多处怕冷) 1 2 3 4 5 (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？(指比别人容易害 怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等) 1 2 3 4 5 (14)您容易患感冒吗？(指每年感冒的次数) 1 一年V2次 2 一年感冒 2-4次 3 一朝冒 5-6次 1 一年8次以 上 5 几乎每月 都感冒 (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？ 1 2 3 4 5  題 1-没有 2-很少 3-有时 4-经常 5-总是 (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ 1 2 3 4 5 (17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季W 交替、气候变化时)吗？ 1 从来没有 2 一年 1、2 次 3 一年 3、4 次 1 一年 5、6 次 5 每;淄］ 上述原因 (18)您的皮肤容易起尊麻疹吗？(包括风团、风疹块、 1 2 3 4 5 (19)您的皮肤在不知不觉中会岀现青紫瘀斑、皮下岀 1 2 3 I 5 (20)您的皮肤一抓就fL并出现抓痕吗？(指被指甲或钝 ] 2 3 [ 5 问 题 没有 2-很少 3-有时 4-经常 5-总是 (21)您皮肤或口唇干吗？ 1 2 3 4 5 (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ 1 2 3 4 5 (23)您面部或卵部有油腻感或者油亮发光吗？(指脸 1 2 3 4 5 (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗？ 1 2 3 4 5 (25)您有皮肤!显疹\疮疔吗? 1 2 3 1 5 声 题 1-没有 2-很少 3-有时 4-经常 5-总是 (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ 1 2 3 I 4 5 (27)您感到口苦或嘴里有异味吗？(指口苦或口良) 1 2 3 4 5 (28)您腹部肥大吗？(指腹部脂肪肥厚) 1 腹侏80cm, 相当于2. 4 尺 2 腹围 80-85cm, 2. 4-2. 55 U 3 腹国 86-90cm, 2. 56-2. 7 尺 I 腹围 91-105cm, 2.71-3. 15 j 5 B0b|lO5cm 或3.15尺 (29)您吃W)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(啪)凉 的东西吗？(指不喜欢吃凉的食物.或吃了凉的食物 后会不舒服) 1 2 3 4 5 (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗？(大便容易 粘在马桶或便坑壁上) 1 2 3 4 5 问一 题 1-没有 2 ■很少 3-有时 4-经常 5-总是 (31)您容易大便干燥吗？ 1 2 3 4 5 (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？(如果自我 感觉不清楚可由调查员观察后填写) 1