中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》.pdfVIP

中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》 2010-02-22 住院病历书写质量评估标准 缺 陷 内 容 扣分标准 医疗信息未填写 (指空白首页 ) 单项否决 传染病漏报 单项否决 血型或 HBsAg 、HCV-Ab 、HIV-Ab 书写错误 单项否决 病案首页 主要诊断选择错误 3 无科主任、主（副主）任医师签字 2 10 分 医院感染未填 2 药物过敏未填写 2 不规范书写 (指书写有欠缺、缺项、漏项 ) 1/项 无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录） 单项否决 入院记录未在 24 小时内完成 单项否决 无主诉 3 主诉描述有缺陷 2 无现病史 4 现病史描述有缺陷 3 主诉与现病史不符 2 入院记录 无既往史 /家族史 /个人史 1/项 无体格检查 4 20 分 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 3 无辅助检查记录 2 无专科检查 3 专科查体记录有缺陷 2 无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷 2 缺住院医师、主治医师签字和确诊日期 3 不规范书写 (指书写有欠缺、缺项、