病历书写规章制度(上海瑞金医院).pdfVIP

实用文档 病历书写制度 上海瑞金医院 手写病史记录应用蓝黑色钢笔、水笔书写，力求通顺、完整简练、规 范、字迹清楚整洁，不得修改、剪贴，医师应签全名。病史内容一律 用中文书写， 无正式译名的病名以及药品等可以例外。 病历书写中出 现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。 一、 门诊病史书写制度 1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工 作单位、家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等 均应逐项填写完整。 2 、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录： 1) 初诊病史 A. 门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰 易辩，药名拼写无误。 B. 病史：要突出主诉、 发病过程、 相关阳性症状及有鉴别诊 断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾 病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要 正确记录。 C. 体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外， 与疾病 有关的重要阴性体征亦应记录。 D. 实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊 检查结果，以资比较或引用。 文案大全 实用文档 E. 诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定 / 不 确定的或尚待证实的诊断。 F. 处理意见：包括下列内容之一或数项。 a. 提出进一步检查的项目（及其理由）。 b. 治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给 药途径） c. 随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。 d. 其他医疗性嘱咐。 e. 病休医嘱。 G. 医师签名：签全名或盖章。 2) 复诊病史 A. 复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。 B. 同一疾病相隔 3 个月以上复诊者原则上按初诊病人处理， 但可适当简化 （例如：可在一开始即提明原先确定的诊断） 。 C. 一般复诊病史须写明： a. 经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。 b. 初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。 c. 记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）。 d. 根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。 e. 补充诊断、修正诊断或维持原由的诊断。 f. 医师签名。 文案大全 实用文档 D. 对诊断已十分明确， 治疗已相对固定， 病情已基本稳定的 慢性病患者，可由一年以上住院医师撰写简单化的门诊复诊 病史，撰写简化的门诊复诊病史不能连续超过 3 次 （含3 次） 基本内容应包括： a. 此前已明确的主要诊断。 b. 本次就诊的主要临床情况 （症状、体征、治疗不良反应等） 简述及重要实验室检查结果记录。 c. 处方记录及医师签名。 3、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 4 、就诊间隔时间过久， 或不同病种的病员的病史应按初诊要求书写 清楚。 5、需请其他科室会诊， 应将会诊目的及本科初步意见在病历上写清