开颅手术后病患急性期之护理PPT课件.pptVIP

开颅手术后病患急性期之护理 外科加护病房 专科护理师 沈晞珮 2007年08月30日 开颅手术后常见之问题 出血 (延迟性出血、伤口出血) 颅内压升高 癫痫(局部、全身性、癫痫重积状态) 意识改变 水脑症 尿崩症 呼吸衰竭 感染 开颅手术后急性期之护理 A-B-C 生命征象 意识状态 颅内压监测 肺部照护 营养 伤口照护 维持合宜之功能性位置 保护皮肤黏膜的完整性 保护病患避免伤害 保持环境安静 保持肌力，维持关节的活动范围 意识评估 意识状态：(Glasgow Coma Scale ) 分数 E：睁开眼睛 V：语言能力 M：运动功能 6 可依照检查者命令动作 5 对答如流,逻辑正常 仅可定位疼痛点 4 自动睁开眼睛 言语内容混淆 仅可闪躲外来疼痛刺激 3 听声音睁眼 言语短促，不恰当 去大脑皮质型僵直反射 2 在疼痛下睁眼 呻吟声，听不懂 去脑干型僵直反射 1 完全不睁开眼睛 完全无言语反应 不论如何刺激，全无动作 2.瞳孔反应 3.肌肉张力 肌肉等级 运动程度 (muscle gradations) (Description) 5分 正常(normal) 对抗重力及充分阻力情形下可在全部运动范围内活动 4分 良好(good) 对抗重力及部分阻力情形下可在全部运动范围内活动 3分 尚可(