居民肿瘤病例报告卡及相互表格.docxVIP

附件 附件 PAGE #: 居民肿瘤病例报告卡 表 号：CRC01 制表机关：卫生部 行政区划代码： □□□□□□ 批准机关：国家统计局 县（区）乡（街道） 批准文号：国统制[2009] 号 编号： 有效期至： ICD-10 编码： ICD — 0 编码： 居民肿瘤病例报告卡 门诊号 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 住院号 家庭电话 更正诊断报告栏 （原报告诊断有误时填写） 患者姓名 性别 年龄 出生年月 年 月 日 民族 婚姻状况 职业（具体到工种） 工作单位 原诊断 户口地址 区（县 ） 街道（乡） 原诊断日期 诊断根据：（在□内作） 实际居住地址 区（县） 街道 （乡） 临床 1 病理 （继发） 6 （如与户口所在地不同者请填写） X*超声波口 内窥镜口 CT 2 7 诊断（部位） 病理学类型 （如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位 ） 病理号 确诊时期别 t N m_ o_ 一 I期 口期 w期 iv期 无法判定 生化口免疫口 4 不详 9 首次诊断日期 _年_月_日 报告单位 □□□□□□ 细胞学口、血片口 5 死亡 补发病 0 报告医师 报告日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 根本死因 填卡说明 .填报病种：（1）所有各种恶性肿瘤（包括各种白血病）；（ 2）中枢神经系统良性肿瘤。 .如同时有门诊号及住院号时，两栏都要填写。 .尽量完整、准确填写身份证号码。 .如发现过去已发出的报告需要更正时，请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。 . “年龄”在诊断时为过生日者为虚年龄减 2岁，已过生日者为虚年龄减 1岁；未满1岁者为 0岁。 .填写具体职业时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等。 .诊断一项中如做过病理学检查者请填明病理学类型。 附件 附件 PAGE #: XX县肿瘤登记月报表 填报单位 20— 年 月 编 号 姓名 性 别 年龄 身份证号 出生年月 发病/死亡 诊断 （部位） 病理学 类型 诊断单位 诊断日期 诊断依据 联系地址、电话 备注：如该病例发病死亡在同一月，则在“发病 /死亡”栏填写“发病/死亡同报”。 XX县肿瘤发病登记薄 填报单位 20— 年 月 编 号 患者姓名 性 别 年龄 身份证号 出生年月 诊断（部位） 病理学 类型 诊断单位 诊断日期 诊断依据 联系地址 电话 XX县肿瘤死亡登记薄 填报单位 20— 年 月 编 号 死者姓名 性 别 年龄 身份证号 出生年月 死亡原因 病理学 类型 诊断单位 诊断日期 诊断依据 联系地址电话 附件 附件 PAGE #: XX县肿瘤病例随访表 镇（区）村居委（社区） 组 ICD-10 编码 ICD-O-3 登记号 病情已告知病人：1.是 2. 否 3. 不详 门诊号 住院号（病案号） ID 号 身份证号 患者姓名 性别 年龄 出生日期 7 日 籍贯 民族 职业（具体到工种） 工作单位 常住户口地址 实际居住地址 家庭电话 联系 电话 联系人 诊 断（具体病灶部位） 病理类型 病理号 CT/MR/ECT X线/B超 确诊时期别T—N—M- 0-I期II期III 期IV 期 无法判定 确诊日期 7 日 诊断依据：1.临床2.X线、超声波、内窥镜、CT 3.手术、尸检（无病理）4. 生化、免疫5.细胞学、血片6.病理（继发）7.病理（原发）8.尸检（有病理） 9.不祥0.死亡补发病 报告单位 报告医生 报告日期 7 日 首次访视内容： 首次出现症状日期 年 日 首次就诊日期 年 M 日 首次手术医院 手术性质：1.根治 2.姑息 3.探查 手术日期 7 日 有无转移：1.无 2.有（转移部位： 治疗方法：1.手术2.放疗3.化疗4.中药5.免疫6.介入7.对症治疗8.止痛 治疗9.其他治疗10.未治疗 再次手术医院 放疗医院? 化疗医院 月中瘤家族史：1.无 2.有（关系称谓 瘤别 目前情况：1.稳定2.好转3.恶化4.死亡（日期■年—月 日 死亡原因 （死亡地点：1.医院2.家中3.外地4.其他 生存期： H） 指导内容：1.督导随访2.用药3.饮食4.康复5.家床6.住院7.出诊 .其他 卡氏评分： 初访医生签名： 初访日期 7 日 撤消随访管理日期 年 日 撤消原因：1.误诊2.拒访3.寄居4.外地5.死亡6.户口迁移7.其他 户口迁移地址 迁移日期 7 月 日 随访记录: 随访 日期 随访项目 卡氏 评分 医生签名 备注 治疗 情况* 有无 复发 复发 次数 复发 日期 有无 转移 转移部位 目前 情况* 指导 内容* 注： 治疗情况：1.手术2.放疗3.化疗4.中药5.免疫6.介入7.对症治 疗8.止痛治疗9.其他治疗10.未治