基本医疗保险定点医药机构违法违规行为处理办法.docxVIP

- - PAGE #- - - PAGE # 基本医疗保险定点医药机构违法违规行为处理办法 为进一步规范定点医药机构医疗服务行为，加大对定点医药机构欺诈骗保行为的打击力度，守护好老百姓的“救命钱”，根据《社会保险法》、《基本医疗卫生与健康促进法》、《国家医疗保障局关于印发医疗保障行政执法事项指导目录的通知》、《XX市基本医疗保险定点医药机构服务协议》等法律及规章制度，结合我市实际，制定本办法。 一、关于对定点医药机构违法违规行为的界定 （一）主观恶意骗保行为。一般指定点医药机构或有关人员有组织有预谋伪造医疗服务项目骗取医保基金的行为，如虚构住院、虚构治疗、伪造医疗文书、合谋骗取医保基金、个人账户套现等。 主观恶意骗保行为的认定原则上由相关检查组提出意见，由分管领导审核后，报医保局党组集体研究决定。必要时，可请示上级有关部门。对发现的违法犯罪线索移交纪检监察部门或司法部门，并追究有关人员责任。 （二）非主观恶意骗保行为。即认定为主观恶意骗保行为以外的其他违规行为。 二、对定点医疗机构违法违规行为的处理规定 （一）对有住院的定点医疗机构发生的违规行为，经研究认定为非主观恶意骗保的，追回违规费用；必要时，按行政执法程序对违规费用处以2-5倍的罚款。 （二）对有住院的定点医疗机构发生的违规行为，经研究认定为主观恶意骗保的，对主观恶意骗保部分的违规费用按金额大小另处以暂停服务协议直至取消服务协议的处罚。如主观恶意骗保行为仅发生在相关科室或个人的，可暂停科室的服务协议或个人医保医师资格。详见下表： 序号 违规金额 处理意见 1 5万元以下 予通报批评、责令整改、约谈 2 5万元以上-10万元以下 暂停服务协议30日 3 10万元以上-50万元以下 暂停服务协议60日 4 50万元以上TOO万元以下 暂停服务协议90日 5 100万元以上-200万元以下 暂停服务协议180日 6 200万元以上-500万元以下 暂停服务协议360日 7 500万元以上 取消服务协议 备注：上述违规金额中，以上的包含本数，以下的不包含本数。 （三）对无住院的定点医疗机构，按定点零售药店管理。 三、对定点零售药店违法违规行为的处理规定 （一）对认定为主观恶意骗保的定点零售药店，无论违规金额大小，均取消服务协议。 （二）对认定为非主观恶意骗保的定点零售药店，除追回违规费用外，按金额大小另处以暂停服务协议直至取消服务协议的处罚，详见下表： 序号 违规金额 处理意见 1 1000元以下 予通报批评、责令整改、约谈 2 1000元以上-5000元以下 暂停服务协议15日 3 5000元以上-1万元以下 暂停服务协议30日 4 1万元以上-3万元以下 暂停服务协议60日 5 3万元以上-5万元以下 暂停服务协议90日 6 5万元以上-10万元以下 暂停服务协议180日 7 10万元以上-20万元以下 暂停服务协议360日 8 20万元上 取消服务协议 备注：上述违规金额中，以上的包含本数，以下的不包含本数。 四、对定点医药机构违规行为的处理程序 对通报批评、责令整改、约谈、仅追回违规费用、暂停服务协议30日以下的，由相关检查组提出意见并报分管领导审批； 对暂停服务协议30日以上60日以下的，由相关检查组提出意见，分管领导审核后报主要领导审批； 对暂停服务协议60日以上直至取消服务协议的，由医保局党组集体研究决定。 五、工作要求 （一）各县（区）医疗保障局要及时将暂行办法有关内容列入年度服务协议并严格执行，不得以打招呼、打折扣、搞变通或冷处理的方式规避执行。 （二）各县（区）医疗保障局要按属地管理原则，加强对辖区内定点医药机构的监管力度，加强对定点医药机构的宣传力度，加强对违规费用的追缴力度。在执行过程中发现的新情况、新问题，要认真研究解决，并及时向我局反馈。 （三）本暂行办法由市局基金监督科负责解释。施行后国家、自治区另有规定的，从其规定。 （四）本暂行办法自2021年X月X日起施行。