12-17岁人群新冠疫苗接种知情同意书.docxVIP

1 1 PAGE # PAGE PAGE # 1 就读学校:班级:受种者姓名: 就读学校: 班级: 12-17岁人群新冠疫苗接种知情同意书 新冠（COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新冠疫苗接种。 【疫苗品种】新冠灭活疫苗。 【作 用】接种本品可刺激机体产生抗新冠的免疫力，用于预防新冠引起的 疾病。 【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。 【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书.通常接种疫苗的禁忌包扌舌：（1）对疫苗或疫苗成分过敏者：（2）患急性疾病者；＜3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。 【注意事项】接种后留观30分钟：如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。以上内容曲详见疫苗说明书。 【异常反应补偿】如经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，由疫苗生产企业补偿。请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况? * 本栏由监护人填写… 监护人与受种者的关系：O母亲O父亲O其他（请注明） 受种者是否处于（请在相应选项中打V）: 1.发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期 O是 O否 2.对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应 O是 O否 3.未控制的癲痫、脑病、共他进行性神经系统疾病 O是 O否 4.妊娠期妇女 O是 O否 5?严重慢性疾病* O是 O否 *号袈示本疫苗接种慎用情况 本人已了解上述信息，承诺如实提供受种者健康状况和是否有接种禁忌，并同意本次接I种的医学建议。 :监护人（签字/手印）： 日期：年月日 根据受种者健康状况，医学建议： 此次新冠灭活疫苗接种O建议接种O推迟接种O不宜接种 医护人员（签字）； 日期： 年 月 日 联系电话:接种单位（盖章）： 联系电话: