老年人新冠疫苗接种知情同意书.docxVIP

PAGE PAGE # 1 受种者姓名： 老年人新冠疫苗接种知情同意书 新冠肺炎（新冠肺炎，C0VID-19）为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新冠疫苗接种。 【疫苗品种】新冠疫苗。 【作用】接种本品可刺激机体产生抗新冠的免疫力，用于预防新冠引起的疾病。 【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。 【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书.通常接种疫苗的禁忌包括：（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者：（4）正在发热者：（5）妊娠期妇女。 【注意事项】接种后留观30分钟：如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。与其他疫苗一样.接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。 【异常反应补偿】如经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，由XXX进行补偿。请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况? ******本栏由受种者或监护人填写****** 本人已了解上述信息，承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。 受种者/监护人（签字/手EP）： 日期：年月日 监护人与受种者的关系：O母亲O父亲O其他（请注明） 医学建议：您此次新型冠状病毒灭活疫苗接种医护人员（签字）：联系电话： 医学建议：您此次新型冠状病毒灭活疫苗接种 医护人员（签字）： 联系电话： 本人己接受健康询问，同意医学建议。 受种者/监护人（签字/手印）； O建议接种O推迟接种 O不宜接种 日期： 年 月 日 接种单位（盖章）： 日期： 年___月—日 为了保证安全有效地接种，医护人员将询问或测量以下健康信息并提出医学建议. 发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期 O是 O否 对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应 O是 O否 未控制的癲痫、脑病、共他进行性神经系统疾病 O是 O否 妊娠期妇女 O是 O否 严重慢性疾病* O是 O否 特殊健康状态信息： （填写具体情况） O是 O否 现场健康指标测量结果：血压 mmHg；血糖： mm ol/L *号表示本疫苗接种慎用情况