护理文件书写与医疗文件管理制度.doc

护理文件书写与医疗文件管理制度 一、护理文件书写严格按照国家卫生计生委《病历书写基本规范》、国家卫生计生委办公厅关于“在医疗机构推行表格式护理文书的通知”等规定执行。 二、护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。 三、护理部、科室定期对护理文件书写质量进行监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。 四、患者住院期间的住院病历由所在病区负责集中、统一保管；因复印或复制等需要带离病区时，病区应指定专人负责携带。 五、住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公护士管理，夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。 六、病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，应保持完整、真实。 七、患者及家属不能私自翻阅病历或自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。 八、患者住院期间及出院时病历应按规定次序排列，患者出院时，由病区办公护士负责按出院病历排列次序整理，护士长审核后按医院规定送医务科。 九、患者及家属要求复印病历资料，须经医务科批准，按规定程序办理。 十、发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或者其代理人在场的情况下封存原始病历或原始病历复印件等。封存的病历由医务科保管。病区不可直接将病历交予患者或家属。