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四川省兽药经营质量管理规范 四川省兽药经营质量管理规范 PAGE / NUMPAGES 四川省兽药经营质量管理规范 四川省兽药经营质量管理规范 检查查收申请表 申请企业名称： （公章） 经阵营点： 法定代表人： 联 系 人： 联 系 电 话： 申 请 类 别：兽用生物制品 □ 其他兽药 □ 申 请 日 期： 年 月 日 四川省畜牧食品局制 企 业 声 明 本企业已依照《兽药经营质量管理规范》的规定进行自 查，可随时接受兽药 GSP 检查。 2、本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿 意肩负所有结果及有关法律责任。 法定代表人签字 （公章） 年 月 日 表一 兽药 GSP 检查查收申请表 1.企业名称 2.创立时间 3.经阵营点 邮 编 4.库房地址 邮 编 5.法定代表人姓名 电 话 6.法定代表人地址 邮 编 电 话 7.企业负责人姓名 邮 箱 电 话 8.联系人姓名 传 真 9.经济性质 10.经营方式 11.经营范围 12.年营业额 （万元）  13.年利润额 （万元） 人员总数 管理人员 技术人员 其他人员 14.人员组成 15.兽药 GSP 推行 情况介绍（可附页） 16.初审部门建议 （盖章） 年 月 日 组织查收的畜牧兽医主管部门意 见 （盖章） 年 月 日 18.备 注 注： 1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、 兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片） 、特别药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等） 。 经济性质系指国有企业、集体企业、外资企业、合资企业、私营企业。 表二 企业人员情况一览表 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 序 名 职务 /岗位 所学 技术 姓 学历 备注 号 专业 职称 注：填报本表时，请将法定代表人身份证，企业负责人、质量负责人和质量管理人员学历证书及专业技术职称证书，其他人员的有关学历证书复印件附后。 表三 企业场所和设施设施一览表 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 营业场所 及辅助、 办公用房 兽药库房 设施设施  营业用房 辅助用房 办公用房 动物诊疗 备注 面积 面积 面积 场所面积 （㎡） （㎡） （㎡） （㎡） 库房面积 库房 冷库 阴凉库 常温库 特别管理兽 备注 总面积 面积 面积 面积 药专库面积 （㎡） （㎡） （㎡） （㎡） （㎡） 序号 主要设施设施名称 规格型号 数量 备注 说明： 1. 依照企业经营种类和场所设施的本质情况填写。如无栏目所设项目，应注明 “无”。 表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 营“业场所及辅助、 办公用房 ”栏目中 “辅助用房 ”指房屋中服务性或劳保 用房。 注 1：需提交的文件资料目录 序号 文件资料名称 适用范围 1 基本情况说明； 所有 2 《兽药经营赞同证》和《营业执照》复印件 未注册的新成立企业除外 3 法定代表人身份证复印件 所有 4 企业负责人、质量负责人、质量管理人员等人员的 所有 学历证书或专业技术职称证书复印件 5 经营场所和库房的平面布局图 所有 6 经营场所和库房的使用证明复印件 所有 7 主要设施设施及其图片和说明 所有 8 兽药经营质量管理文件 所有 9 兽药记录样表 所有 已销售或拟销售兽药、原料药生产企业的《兽药生 经营国内企业生产的兽药 （包括非国家逼迫免疫兽 10 产赞同证》、《兽药 GMP 证书》和产品赞同文号 用生物制品）、原料药的企 复印件 业适用 11 进口代理商的《兽药经营赞同证》、《营业执照》 经营进口兽药的企业适用 和进口兽药的《进口兽药注册证书》复印件。 与生产企业签订的非国家逼迫免疫兽用生物制品 经营国内企业生产的非国 12 家逼迫免疫兽用生物制品 代理销售合同复印件（合同上应注明销售的品种） 的企业适用 与进口代理商签订的兽药经销合同复印件（合同上 经营进口非国家逼迫免疫 13 应注明经销的兽药品种），以及该进口代理商是境 兽用生物制品的企业适用 外企业在国内指定的唯一进口代理商的证明文件。