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二00六年实习生培训 ——门诊部 一、申请单书写规范 1．术前明确或不明确诊断的疾病申请单： 病史摘要：主要症状＋时间或发现体 征＋时间，提供慢性疾病病史。 体检：专科体检＋阳性辅助检查 诊断：不能用症状或体征或待查 2．术后申请单： 病史摘要：患者因“主诉”拟“……病”收入院，于××时间行手术，现术后一般情况，有无新出现症状。 检查：专科体检 诊断：疾病术后 二、申请单填写注意事项 1．项目填写齐全。2．病史摘要，体检与诊断要符合。专科诊断必须有专科体检，慢性病诊断在病史摘要仲要提供原有慢性病诊断及时间。3．要标明诊断部位如“左肾”或“右肾”，已手术的外科病人应在原诊断后面加“术后”。4．不能以症状、体征、待查等代替诊断，对疑诊的病例可用某某病？或排除（除外）某某病。5．要求体检主诉无症状的健康人，检查中无阳性体征发现，其诊断可用“除外某某病”或“体检”；主诉有症状，体检无阳性体征发现，诊断不能用体检。6．实习生填写申请单，带教老师检查后签字或盖印。 三、门诊病历书写规范 首页应询问、填写有无药物过敏史 门诊病历首页书写规范科 别：×× 日 期：×× 主诉 ：主要症状＋时间 体检：专科检查，不能用(-)代表 或发现体征＋时间 阴性体征。例：心肺(-) ，腹部(-)现病史：患者约××时间前（有无明显诱因下）出现症状或发现体征，伴或不伴具有鉴别诊断意意义的症状或初步诊断： ①不能用症状，体征或体征待查作诊断 ；②诊断部位明确（不（以下情况如实打勾、填写） 能左右、上下不分）③可用“？”或既往史：（ 肝炎、 高血压、糖尿病除外“××疾病” 病史）等病史处理： ①药物 ②辅助检查 药物过敏史：无 有 ③注意事项 ④随访 家族遗传病史：无 有 与本次发病有关的情况：无 有 医师：带教老师盖印或签可辨认全名门诊复诊病历书写规范 1．不同专科疾病就诊：①时间；②主要症状＋时间或发现体征＋体征，提供慢性疾病病史；③体检、诊断、处理、签名，同首诊病历。2．同专科疾病就诊：①时间；②用药后症状有无好转，有无出现服药后副作用；③体检、处理、签名，同首诊病历。谢谢！