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基因芯片检测效劳订购表 请尽量详细、准确的填写下表，充分的沟通将有助于我们为您提供更好、更快的效劳，谢谢!联系 ：邮箱： 客户根本信息登记 联系人： 联系 ： 单位： 课题组负责人： 邮箱： ： 销售员： 销售员 ： 工程要求 效劳名称 基因芯片检测效劳(M51500L0001) 芯片类型 □ Illumina □ Aglient □ Affymetrix □其它 基因检测类型 成品芯片：口 mRNA □ microRNA □ SNP □甲基化 定制芯片：□ SNP □甲基化 实验目的及要求 实验方案及说明 样品运输信息 填写信息明细 客户填写 填写信息明细 公司填写 装箱时间(打包裹时间) 年 月 日 时 分 收样时间 年 月 日 时 分 快递送出时间 年 月 日 时 分 所送样品数目是否与样品说明表中的数目相符 口符合 口不符合 样品低温保存介质 口干冰 口液氮 口冰袋 口无 样品低温保存介质v到达时状态＞ □完全覆盖样本 口不完全覆盖样本 口干涸 客户签字 样品接收人签字  提供信息 样品编 号 样品名称及分组情况（对照组 样品类型 ＜请打羊选择〉 存储介质V请打J选择, 取样前保存环境〈请打J选择〉 容整V请打J选择〉 样 本 体 时 间 组 织 血 液 细 胞 RNA 石 蜡 祥 其 他 酒 精 Trlzol 细 胞 裂 解 液 水 无 其 他 在 体 4°C -20°C -8°C 培 养 常 温 离 体 试 管 冻 存 管 E P 管 锡 箔 料 袋 其 他 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 （如增加样品，诃继续往下填写） 备注说明 1） “样本名称”为检测单张芯片的样本名称，样本名称”与样本包装上的名称须严格一一对应并注明组别： 2） 请自备存储介质和容器。请采用进口冻存管存放样本。 3） “样本离体时间”对批间检测误差影响非常重要，请填写组织或血液样本离开活体时间、细胞样本离开培养环境时间：假设为深低温保存样本，请填入实际取样 时间，如1年前取样，那么填入1年前的大致月份和日期，由于每个样本离体时间根本不同，请如实填写。样本之间比拟信息务必准确，否那么会影响后续数据分 析。 4） 样本低温保存介质非常重要，直接关系样本在运输过程中的平安性和检测有效性，为了保证样本质量，假设使用高质量干冰存储，并通过密闭包装盒运输，运输 费用由您支付。慎重起见，建议用户将一批样本放置于单独包装的干冰盒，且干冰盒内干冰需淹没样本，一般建议购置10公斤以上干冰每批次运输（约3天时 间）；如果运输时间超过3天，请按比例准备足量的干冰。 5） 血液等其他液体样本低温运输时，请样本在干冰盒中结冰后起运。 6） 务请认真阅读并详尽填写该登记单（不漏项），并签字有效。我们将仅以此作为实验的参考依据，如果由于您填写错误导致最终的实验错误，我们将不承当相应 责任。 7） 慎重起见，我们强烈建议您备份样本。所有样品另行备份两份或三份（最好是严格备份），以免送来的样品质量不合格，重新准备样品浪费您的时间和经费。 8） 样本运输：为防止快递运输因素导致的检测纠纷，请您自主（或与办事处商量）联系快递公司并确定包装介质、样式。 9） 务请认真阅读并详尽填写该登记单（不漏项），并签字有效。我们将仅以此作为实验的参考依据，如果由于您填写错误导致最终的实验错误，我们将不承当相应 责任。请您确认样品以上信息后，在此栏中签名 附加信息补充