辽宁省阜新市省内异地就医登记备案表.docxVIP

辽宁省阜新市省内异地就医登记存案表 辽宁省阜新市省内异地就医登记存案表 PAGE / NUMPAGES 辽宁省阜新市省内异地就医登记存案表 辽宁省阜新市 省内 异地就医登记存案表 姓 名 性 别 1. 异地布置退休人员 人员类型 2. 异地长久居住人员 3. 常驻异地工作人员 4. 异地转诊人员 社会保障号码 （身份证号） 参保地家庭地址 联系电话1 转往省 地域 （市、区） （市、州）  登记类型 社会保障卡卡号 （可选） 异地联系地点 联系电话2  存案编号： 员工医保 险 种 2. 城乡居民医保 城镇居民医保 新农合 新增 更改 县 （区） 温馨提示 办理存案时直接存案到就医地市。参保人员依据病情、居住地、交通等状况，自主选择就医地开通的定点医疗机构住院就医。 未按规定办理登记存案手续，或在就医地非定点医疗机构发生的医疗花费，按阜新市现有规定办理。 自己 （被拜托人） 奏效日期 署名 科室负责人： 经办人： 经办机构： （公章） 承诺：自己自发办理异地就医结算，一年内不更改或撤消 年 月 日 自己署名： 备注：此表一式两份，一份参保地保存，一份个人保存。