跌倒、坠床风险评估表格模板.pdf

精心整理 定西市中医院跌倒、坠床风险评估表 科室床号姓名年龄住院号 入院日期诊断 每三天重新评估一次，有以下情况再次评估： 1. 患者的病情有变化 2.转科、转院 3. 手术后 4.跌倒后 项 摔倒风险评估 （√）打在适当的分数 目 MORSE 量表标准 日 期 1 跌倒的病史（包括 无 0 0 0 0 0 0 0 目前入院期间和过 有 25 25 25 25 25 25 25 去 12 个月内） 2 有第二个诊断，如 无 0 0 0 0 0 0 0 各种综合症、眼部 有 15 15 15 15 15 15 15 疾患 （单盲、双盲、 弱视、白内障、青 光眼、眼底病、复 视等）、在 6 个月内 有精神异常、复方 用药（利尿剂、导 泻剂、降压药、镇 静剂、镇痛剂、降 精心整理 糠药、散瞳剂）或 其它 （如果列出多于一 种内科诊断） 3 患者有： 无 0 0 0 0 0 0 0 静脉输液 /肝素帽 / 有 20 20 20 20 20 20 20 导管/监测器 4 使用移动的辅助器 0 0 0 0 0 0 0 材 没有 / 卧床/护士 协助 拐杖 /伞/助行器 15 15 15 15 15 15 15 扶家具 30 30 30 30 30 30 30 5 步伐是 : 0 0 0 0 0 0 0 正常 / 卧床/轮椅 虚弱不稳 10 10 10 10 10 10 10 残疾 /缺陷 20 20 20 20 20 20 20 6 心理、精神状态： 0 0 0 0 0 0 0 认知自己的活动 能力 高估 /忘记自己 15 15 15 15 15 15 15 活动的限制性； 模糊 /定向力障 碍/幻觉 /烦躁；感 精心整理 觉障碍 （如失明、 头晕、耳聋） 总分 是否有跌倒风险 签名 MORSE 量表评估分级： 0—24 分→跌倒低危险群； 25—44 分→中度危险群；≥ 45 分→高危险群