高血压患者健康管理服务规范(第三版).pdfVIP

高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。 2.对第一次发现收缩压 ≥ 140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg的居民在去除可 能引起血 压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次测量血压均高于正常，可初步 诊断为高血 压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案， 2 周内随访 转诊结果，对已 确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发 性高血压患者，及时 转诊。 3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量 1 次血压， 并接受医 务人员的生活方式指导： （1）血压高值（收缩压 130～139mmHg 和/ 或舒张压 85 ～89mmHg ）； （2 ）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： 超重： 28 kg/m2 BMI ≥ 24 kg/m2；肥胖： BMI ≥ 28 kg/m2腰围：男 ≥90cm（尺），女 ≥85cm（尺）为腹型肥胖 （3 ）高血压家族史（一、二级亲属）； （4 ）长期膳食高盐； （5 ）长期过量饮酒（每日饮白酒 ≥100ml）； （6 ）年龄 ≥55岁。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。 （1） 测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压 ≥180mmHg和（或） 舒张压 ≥ 110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、 心悸、胸 闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况 之一，或存在 不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者， 乡镇卫生院、村卫 生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。 （2 ）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3 ）测 量体重、心率，计算体质指数（ BMI ）。 （4 ）询问患者疾病 情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、 饮酒、运动、摄盐情况等。 （5 ）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至 140/90 mmHg 以下； ≥65岁老年高血 压患者的血压降至 150/90 mmHg 以下，如果能耐受，可进一步降至 140/90 mmHg 以 下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在 140/90 mmHg 基础上再适当降 低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患 者，预约下一次随访 时间。 （2 ）对第一次出现血压 控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其 服药依从性，必要时增加现用药物 剂量、更换或增加不同类的降压药物， 2 周内 随访。 （3 ）对连续两次出 现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新