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临床医生的基本功底论文 关键词：基本功综合分析 摘要:医学的基本理论、基本知识和基本技能,是临床医生的基本功底,是医疗实践的基础。任何疾病的发生、发展和治疗,都不能背离人体的生理病理规律。所提供的10个病例,充分地指明,掌握医学的基本功和对病情直接、全面、充分、持续的了解,是十分重要的。 医学基本理论、基本知识和基本技能是临床医生的基本功底,是医疗实践的基础。这个道理是众所周知的,但常常不被重视和理解,时下人们的注意力往往会被高新技术、高精尖设备所吸引,常常单纯依赖先进技术与先进设备来进行诊断和治疗疾病,以至忽视医学基本理论、基本知识和基本技能的学习和应用,忽视应用“三基”进行临床正确的思维和分析,因而常导致诊疗的失误,甚至产生严重的不良后果。 一、正确询问病史是确立初步诊断的基础 医师对疾病的认识,始于接触病人时对病人主诉的倾听和询问病史,然后进行体格检查。有了初步印象然后根据需要进行其他检查,做出鉴别诊断和诊断。有时抓住一个关键病史,可能肯定一个诊断,也可能否定一个诊断。 例1某县医院一位干部,被诊断为泌尿系感染,据此长期给予口服抗菌素治疗,虽然历时数年仍未奏效,幸而没有发生二重感染。复查时我们让病人再送尿到医院检查,仍让平日为他检尿的化验员检查,并把所谓尿中有2～3个脓细胞找出来,当我们对此进行观察时,发现形态很像脓细胞,但体积不够太,当即以标准图谱进行核对,结果确定所谓的脓细胞实际是尿道小园上皮细胞。曾经多年做过化验并指导做临床化验的人都了解,脓细胞一旦出现,基本都是成团的,不会出现2～3个/Hp。当我们看到几十张化验单时,就已觉察诊断有误。随后问了病史,果然病人从无尿急、尿频、尿痛及发烧病史,而没有这样的病史,就不可能有泌尿系感染及尿化验的脓细胞出现情况。据此,我们否定了原先的诊断,停止了长期服用抗菌素,为病人避免了错误治疗的风险。 例2病人王某,诊断为食管憩室,住院待手术。细问病史,发现病人吞噬困难为发作性,曾一周滴水不进,发作与情绪有关。复习X线食管造影片,发现食管中段有一明显膨出,虽经X线诊断食管憩室,但这一诊断与病史不符,决定临床医师自己到放射科做食管钡餐透视,用稠厚的钡观察时,发现食管向三面膨出,不存在憩室样改变;再用稀钡观察,发现每次服稀钡时均不能将钡剂完全排入胃内,食管的下端始终都有一个液平面,比较符合贲门失弛缓症,随后立即请放射科一位老医生来会诊,同意贲门失弛缓症的诊断,由于贲门张力大,致食管腔内张力过大导致食管中段膨出,原发病应是贲门失驰缓症。之后做了Heller手术,病人痊愈出院。本例是依靠细问病史,发现了诊断错误,纠正了诊断,避免了手术失误,教训不可谓不深。 例3上夜班时,白班交代有一名急性阑尾炎病人待手术。细问病史,发现病人讲述发病之初有过6小时不敢活动,并有腹部板状强直,6小时后缓解,疼痛局限于右下腹的病史,经仔细检查,发现右上腹亦有压痛,肺肝界消失。当即认为可能系十二指肠溃疡穿孔,立位腹部平片发现膈下有游离气体。据此纠正了先前的诊断,手术证实为十二指肠球部有一0.5cm穿孔,因有大网膜覆盖没有继续漏出内容物。 以上3例都是从病史细问中发现诊断有误,经进一步检查,纠正了错误诊断,采取了正确的决策,避免了病人受误诊误治的痛苦,详问病史是诊病治病的基础,这是值得临床工作者深刻认识的问题。 二、影像学检查必须和临床的基本资料相结合 近些年来,影像学检查发展迅速,应用越来越广,精确度越来越高,是临床医学中不可缺少的部分,很受临床医生重视,但是有经验的医生都能认识到,影像学诊断不是100%的准确,有一定的局限性,因此应用影像学检查结果做诊断时,必须与临床医学的基本理论、基本知识,以及全面的临床资料相结合。 例1患者,青年男性,突然发生大咯血,既往无此病史,也无任何检查资料,经48小时的治疗不能控制咯血,共咯血3000多ml,病人有呼吸困难、发烧、WBC升高、休克、紫绀,右肺完全实变,呼吸音消失,病人处于垂危状态,已不可能耐受做支气管镜检查;面对病人,医生清楚,外科干预是唯一能挽救病人生命的办法;但医生面临是切肺叶、还是切右全肺的选择。病人年轻,选择肺叶切除对病人最有利,但切右上叶、还是切右下叶?缺乏判断的依据。但从病史中了解到,病人在发病之初先感右下胸发热,然后大口咯血。入院时,内科医师发现当时只有右下肺可闻口罗音,右上肺呼吸音清晰;此外没有其他任何资料,就凭这个病史及入院时体征,做出急诊切除右下叶肺的决定。术中发现右肺完全被血所灌注,当即切除下叶肺,暂不缝支气管残端,反覆挤压上叶肺,挤出大量像面条一样的凝血条,彻底排尽后,缝合支气管残端,上叶肺完全扩张,术后病人不再咯血,顺利出院