终末病历质控表.pdfVIP

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2022-07-20 发布于江西
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终末病历质控表.pdf

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附件二: 医院本院科别：七病区住院病历质量评价用表病案号： 1319349 副主任医师：主治医师：住院医师：续表扣分扣分项目分值与检查要求扣分标准分值及理由项目分值与检查要求扣分标准扣分扣分分值及理由某项未填写、填写不规范、填写病案首页5 各项目填写完整、正确、规范 0.5/项错误头颈五官、胸、腹、四肢及神 1. 项目齐全，填写完整、正确经系统检查缺任何一项；心界 1/项一般项目1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范 0.5/项未用表示；肝脾大未用图示 2. 与主诉现病史相关查体项目有重与本次住院疾病相关查体项目 1. 简明扼要，不超过 20 个字，能导主诉超过20个字、未导出第一体格检查5 点描述，且与鉴别诊断有关的体验项不充分；肿瘤或诊断需鉴别者 2/项出第一诊断诊断 1 目充分未查相关区域淋巴结主诉2 2. 主要症状（体征）及持续时间，原主诉不规范或用体征或用诊断 3. 专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别 2/项代替，而在现病史中发现有症状 1 诊断体征未记或记录不全则上不用诊断名称代替的记录与本次疾病相关的主要检查及有辅助检查结果未记录或记录起病时间描述不准确或未写有辅助检查1 其结果，写明检查日期、外院检查注 1 1. 起病时间与诱因