医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表.docVIP

(完满版)医师执业、改正执业、多机构备案申请审察表 (完满版)医师执业、改正执业、多机构备案申请审察表 (完满版)医师执业、改正执业、多机构备案申请审察表 医师执业、改正执业、多机构备案 申请审察表 医 师 姓 名： 医师资格证书编号： 医师执业证书编号： 填 表 时 间： 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 1.本表供获取《医师资格证书》后申请医师执业注册、 改正 执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要详尽、真实，字迹要正直 清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业种类请选填临床、中医（中西医结合） 、口腔也许 公共卫生。 6.学历应填写与申请种类相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 申请人情况 姓名 性别 民族 专业技术职 出寿辰期 年 月 日 务任职资格 身份证号 所学系、专业 学历 家庭地点及邮编 健康情况 业务水平核查机 构或组织名称、 核查培训时间及 结果 何时何地因何种 原因受过何种处 罚或处分 其他要说明 的问题 时间 单位 技术职务 证明人 个 人 工 作 经 历 注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 医师执业注册（仅供获取《医师资格证书》 后申请执业注册者填写） 申请执业 申请执业级别 种类 申请执业机构 名称 申请