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简明疼痛评估量表（ BPI ）
患者姓名： 病案号： 诊断：
评估时间： 评估医师：
1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙
痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？
⑴是 ⑵否
2. 请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以
“Ｘ”标出。
3. 请选择下面的一个数字，以表示过去 24 小时内您疼痛最剧烈
的程度。
（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）
4. 请选择下面的一个数字，以表示过去 24 小时内您疼痛最轻微
的程度。
（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）
5. 请选择下面的一个数字，以表示过去 24 小时内您疼痛的平均
程度。
（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）
6. 请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）
7. 您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？
8. 在过去的 24 小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解
了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。
0 10 ％ 20 ％ 30 ％ 40 ％ 50 ％ 60 ％ 70 ％ 80 ％ 90 ％ 100 ％
（无缓解） （完全缓
解）
9. 请选择下面的一个数字，以表示过去 24 小时内疼痛对您的影
响
（1 ）对日常生活的影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 （完全影响）
（2 ）对情绪的影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 （完全影响）
精选
（3 ）对行走能力的影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 （完全影响）
（4 ）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 （完全影响）
（5 ）对与他人关系的影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 （完全影响）
（6 ）对睡眠的影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 （完全影响）
（7 ）对生活兴趣的影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 （完全影响）
精选
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