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中西医结合治疗脑小血管病分析 近年来，脑小血管病的危害越来越引起人们的重视。对脑小血管病进行早期有效的干预是当前研究的热点及难点［1］。目前，对脑小血管病的治疗主要以二级预防为主，以抗血小板聚集、抗凝、调节血脂、降压、控制血糖等为主要干预措施［2］。这些措施主要是针对血液中的血小板、血脂、血糖等，而血管内皮细胞损伤也是其重要的发病机制之一。目前，关于改善血管内皮损伤的药物有待进一步探索。研究发现，部分中药对血管内皮细胞具有保护作用［3］。因此，在西医规范二级预防的基础上联合中药进一步优化脑小血管病的二级预防方案可能是未来解决脑小血管病的新途径。 1脑小血管病的发病机制 脑小血管病的临床发病率高，高龄、高血压、高脂血、糖尿病、高同型半胱氨酸血症等是其主要危险因素。脑小血管病主要有两种类型:一是直径为200～800μm的穿通动脉病变，在其分叉或近端有粥样硬化斑块形成，导致小动脉闭塞，核磁上表现为单个腔隙性脑梗死灶不伴白质疏松;二是直径为40～200μm的弥漫性小穿通动脉病变，核磁上表现为小的腔隙性脑梗死灶伴有白质疏松［4］。脑小血管病中腔隙性脑梗死的发病机制为脂质透明样变性及动脉粥样硬化［5］，而脑白质疏松的发病机制为内皮功能紊乱及血－脑屏障通透性改变［6］。内皮细胞是一种覆盖在血管内表面的单层细胞，亦是一种动态器官，不仅在血液及血管壁之间发挥屏障作用，而且在血管功能调控方面起到关键作用。血－脑屏障是一种特殊的物理和功能性屏障，由内皮细胞紧密连接组成，能够阻止病原体、免疫细胞进入脑组织造成损伤。内皮损伤后导致脑微血管病变、血－脑屏障功能破坏及微循环障碍，血浆内的有害成分可通过受损的内皮及血－脑屏障溢出管腔进入脑组织间隙，出现周围脑实质的弥漫性损害，导致神经功能损伤［7］。血管内皮细胞损害后还可导致多种细胞因子生成，且血管内单核细胞转移至血管内皮下，可进一步诱发炎症反应［8］。研究显示，内皮损伤是脑小血管病早期的上游病变［9］，与脑小血管病相关的小动脉血管重构、管腔狭窄、血栓以及继发性缺血等病理过程很大程度上是由内皮功能障碍引起的，而内皮功能障碍又是可逆转、可治愈的。因此，早期干预内皮功能障碍对于延缓脑小血管病的进程、改善患者临床转归具有重要的临床价值。 2中医对脑小血管病的认识 中医学认为，脑小血管多为络脉。络脉细小，遍布全身，是营、卫、气、血、津液在人体内运行输布的重要通道，六淫外邪袭于络脉或劳倦、情志内伤于络脉，则会影响气、血、津液在络脉内的运行，导致络脉瘀滞，即形成病络［10］。络脉疾病具有入易出难、易滞易瘀、易积成形的病理特点，临床表现以血证、痰证、痛证、痹证为主，病情表现复杂多样，既可以引起脏腑功能失调，还能导致结构损害［11］。这也与脑小血管病起病隐匿、病程延绵、久治难愈的临床特征有许多相似之处。脑中的络脉包括气络和血络，气络具有输布弥散经气的作用;血络载血以行血，从而达到濡润、营养脑组织的作用，两者互存互用［12］。这也与中医气为血之帅，血为气之母的理论相符。气络中的经气调控络脉中血液的运行输布，功能正常的血络也可补充气络中的经气，二者在功能上平衡协调，脑组织能够得到充分的濡养和滋润，脑的功能才能正常发挥［13］。如果脾胃功能虚弱，肾气不足，就会出现脑中气脉空虚，无力推动络脉中气、血、津液的运行而致气虚、血瘀、痰阻，而痰瘀阻滞脑络日久，又会进一步加重患者的病情［14］。脑小血管病的病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关，属本虚标实之疾，突出表现为气血虚瘀、痰浊，痰瘀是本病重要的病理因素。王清任在《医林改错》中论述:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”痰、瘀、虚等因素相互作用致周身气机升降失常，气滞血瘀，津液代谢障碍，聚而生痰，痰瘀互结，浊阴不得用则化生膏脂，沉积于血脉则化生斑块，最终形成脉道不利、脉道失和、脉不通等脑小血管病前期症状:痰浊内阻，上犯清窍，脑络壅滞，脑络失养，脑功能减退，出现记忆力下降;随着病情的进一步发展，气血逆乱，生痰成瘀，痰瘀交阻，导致脑络痹阻，血运无力，神机受伤，出现记忆力障碍;日久毒邪内生，毒损脑络，出现生活自理能力的下降和认知障碍。 3脑小血管病的治疗 关于脑小血管病的治疗，根据其发病机制主要着眼于两个方面:一是改善血管内血液成分，如抗血小板聚集、降脂、降同型半胱氨酸等;二是针对血管壁本身，增强血管内皮细胞的抗损伤能力。目前，对脑小血管病的治疗主要以二级预防为主，以降血压、抗栓抗凝、调节血脂等为主要干预措施。长期较高的血压水平及较大的血压波动范围，都可加重动脉硬化的程度，使得患脑小血管病的风险显著增加。因此，积极控制血压，减少血压波动，可以有效干预脑小血管病。脑小血管病的发病机制包括小血管闭塞、血栓形成和血小