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XX幼儿园新生报名登记表 （2010年5月） 户口属性：本地段（ ）本区（ 外区（ ）外省市（ ）港澳（）台湾籍（ ）境外（ ） 编号： 幼儿基本情况 幼儿姓名： 性别： 出生年月日： 民族： 籍贯： 户口所在地： 省 市 区 街道 家庭住址： 电话： 邮编 独生子女：是（ ）否（ ） 曾就读托儿所： 身体 健康 状况 1.曾患何种传染病：水痘（ ）腮腺炎（ ）风疹（ ）其它（ ） 2.慢性病：无（ ）有（ ）， 过敏史：无（ ）有（ ）备注： 3.体质：好（ ）弱（ ） 父亲 姓名 工作单位： 职务： 学历： 电话： 手机： 户口所在地： 母亲 姓名 工作单位： 职务： 学历： 电话： 手机： 户口所在地 委托负责接送幼儿的家长姓名： 与幼儿关系： 地址： 电话： 生活 自理 能力 独立进餐： 会（ ）不会（ ） 穿鞋：会（ ）不会（ ） 穿脱衣裤： 会（ ）不会（ ） 使用手帕：会（ ）不会（ ） 自己大小便：会（ ）不会（ ） 使用筷子：（ ）使用勺子：（ ） 语言 表达 能力 1.愿意开口说话：（ ） 2.能说出父母姓名、电话、家庭住址（ ） 3.会说简单的英语单词：早上好！晚安！再见！……（ ） 4.愿意表演一个节目：（ ） 社会 认识 能力 1.分辨大小： 会（ ）不会（ ） 2.辨色： 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 幼儿 爱好 喜欢： 报名 情况 记录 家长签名： 登记老师签名： 填写日期：