常规体检表格.docxVIP

常规体检表格 常规体检表格 常规体检表格 健康体检表 姓 名 性 别 出生年代 身份证号 联系 请您照实供给既往病史，如隐瞒病史责任自负。 〔在每一项后边打√〕 精神病 有□无□ 癫痫病 癔症 有□无□ 严重的神经官能症 吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 血压 / mmHg 心脏 内 呼吸系统 腹部器官 科 神经系统 其余 身高 cm 体重 Kg 外 皮肤 颈部 科 脊柱 四肢关节 肛弟子殖器 其余 右 右 色觉功能 眼 裸眼视力 改正视力 左 左 科 眼底 其余 耳 听力 左耳 米 右耳 米 鼻 唇腭 嗅觉  . 照片 有□无□ 有□无□ 有□无□ 有□无□ 有□无□ 医师建议 署名 医师建议 署名 医师建议 署名 医师建议 . . 喉 耳鼻咽喉 其余 科 署名 心电图检查 医师署名： 胸部 X 线检查 医师署名： 腹部超声检查 医师署名： 化验单粘贴处 〔必查工程：血惯例、肝功能、肾功能〕 . . 主检医师署名： 体检医院公章 年 月 日 .