养老院老人入住健康档案.pdfVIP

精品文档 养老健康档案首页 姓名： 性别： 出生年月： 老 婚姻： 民族： 籍贯： 省 市 人 文化程度： 主要职业： 身份证号： 基 监护人 : 与老人关系： 地址： 本 工作单位： 联系电话： 资 其他联系方式 ： 料 提供人提供情况 (属实 )与老人关系 （可靠）签字： 医疗付费方式： □医保 □自费 □外地医保 □其他 入 院方介绍： □入住须知 □入住协议 □探视制度 住 入住时间： 年 月 日 时 分 房间号： 档案号： 情 进入房间方式： □无需拐杖自己步行 步态： □平稳 □蹒跚 □踉跄 况 □自己使拐杖步行 □别人扶行 □坐轮椅 □担架抬入 □背或抱入 目前 疾病 诊断 传染病史： □无 □有 。 相关 精神病史： □无 □有 。 病史 个人生活史：吸烟 □无 □有 支/ 日 嗜酒： □无 □有 两/ 日 过敏史： □无 □有 药物 食物 表现 其他 生命体征： T ℃ P 次/分 R 次/ 分 BP mmHg 一般 发育： □正常 □异常 营养： □良好 □一般 □较差 □很差 情况 自理能力： □生活可以自理 □需要部分协助 □完全依赖 体位： □自动体位 □被动体位 □强迫体位 面 容： □慢性面容 □急性面容 表情： □痛苦 □焦虑 □恐惧 □安静 意识 意识状态： □清醒 □意识模糊 □昏睡 □昏迷 查体： □合作 □不合作 语言 语言表达： □清楚 □含糊 □不流利 □语言困难 □失语 . 精品文档 营 饮食情况： □正常 □少量 □流食 □半流食 □鼻饲 体重： kg 养 口腔黏膜： □完整 □溃疡 □缺牙 □假牙 □完全无咀嚼能力 代 皮肤情况： □完整 □红肿 □皮疹 □其他： 谢 压疮情况： 部位 范围 cm 伤口：部位 范围 cm 排尿情况： □正常 □尿失禁 □尿频 □膀胱造瘘 □留置尿管 排 导尿管更换日期 泄 排便情况： □次数 次/ 日 □1 次/ 日 □失禁 □便秘 □腹泻 □造瘘