医院住院病历模板.pdfVIP

实用文档 人民医院 住院病历 姓 名 ：某某某 职 业 ：农民 性 别 ：男 工作单位 ：无 年 龄 ： 82 岁 住 址： 要详细书写省市区街道单元，农村应具体到村、组 婚 姻 ：已婚 供史者 （与患者关系）：患者本人 出生地 ：启东 入院日期 ：2014-04-09 16:10 民 族 ：汉族 记录日期 ：2014-04-09 17:20 主 诉 ：左上腹痛十余天 现病史 ：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压 腹部后稍有缓解。无恶心、呕吐，无发热，无腹泻、便秘，无血便、黑便，无胸闷、心悸， 无咳嗽、咯血、气促，无未进行治疗。今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。病程中，患 者大便量少，肛门排气次数频繁，小便正常，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减 轻 4 斤。 既往史 ：有“胃病”史，不规范治疗，具体用药情况不详，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝 炎、结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，否认血液及血制品使 用史。 系统回顾 呼吸系统：无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患 者密切接触史等。 循环系统：无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。 消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史， 无淋病、梅毒等性病史等。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。 造血系统：无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛，无化学 药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥 胖或明显消瘦史。 无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等。 神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫 痪、抽搐等。 肌肉骨骼系统：无关节红肿、疼痛、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩等。 个人史 ： 出生并长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒 冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。 婚育史 ： 已婚已育，现有 2 子 3 女。 家族史 ：子女及家人均体健，家族中无结核、肝炎等传染病史，无血友病等遗传性疾病。 体格检查 体温 37 oC 脉搏 100 次 / 分 呼吸 18 次 / 分 血压 110/70mmHg 一般状况 ：发育正常，营养良好，体型正常，急性面容，神志清楚，自动体位，查体合作，对答切 . 实用文档 姓名 某某某 病区 *** 床号 *** 住院号 800******* 题。 皮肤、粘膜 ：温度正常，弹性可，无水肿，未见黄疸、皮疹或出血点，无瘢痕，无皮下结节，无蜘 蛛痣、肝掌。 淋巴结 ：全身浅表淋巴结无触及肿大。 头部及其器官 ：头颅无畸形，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。 眼：眉毛无脱落，眼睑无下垂、水肿，结膜未