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有关护理文书--优选书写质控标准--优选 有关护理文书--优选书写质控标准--优选 有关护理文书--优选书写质控标准--优选 外科护理文书书写质控标准 月份：质控人：得分： 项 分 检查 目 值 方法 书 写 要 10 查病历 求 20 分 入 查病历 院 评 估 单10 体 温 单 20 查病历 30 分 医 嘱 20 单 查病历 20 分 护 理 查 病 记 历，并 录 到患者 单 40 40 床前了 解病情 分  基本要求 1．外观整齐、无损坏 2．笔迹清楚可辨、无涂刮现象 3．使用医学术语 4．按《护理文书书写内容及要求》用蓝色及黑色、蓝黑笔书写 5．楣栏及尾栏填写完好，无涂改 6．记录内容客观、真切、实时、正确，完好 7．书写错误按规范要求改正方法改正，每页不超出三处 1.按规范书写日期、时间 2.住院诊疗实时填写，与病程记录符合 3.记录完好，无漏项 4.记录有署名 5.无涂改、刮粘现象 1．楣栏按要求填写 2．按要求填写400C 以上及 35℃以下的项目，表格内各项连线、各样绘制方法绘制正确，线条清楚 3．高热采纳降温举措后有体温变化的标记 4．按要求记录血压、大便、小便、进出量、体重等项目，无错漏 5．药物过敏栏内填写切合要求 1．实时履行医嘱，有执业资格的护士署名、签时间、正确到分钟 2．医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写 3．医嘱实时重整 1．