直肠癌MRI分期以及规范化扫描和报告.pptVIP

甚至在T1和T2期肿瘤中也存在相当大的淋巴结转移的风险（表）。 敏感性并不是只用大小作为标准，事实上，在直肠癌中分别有9%的1-2毫米的淋巴结和17 %的2-5 m m淋巴结仍有较高的恶性转移。下表中所标出大小是1-5 毫米的转移淋巴结比例。为了不低估，所有的淋巴结均应被视为可能的恶性。 下图是低位直肠癌伴有后侧脂肪间隙内多个淋巴结。这对病人的预后有着较大的影响，这是CRM+和N+期晚期肿瘤。该病人会因此需要接受更具侵袭性的新辅助放化疗治疗。 重要的是要寻找超出直肠系膜的淋巴结（箭头）。这些远处淋巴结的重要是因为他们可能是局部复发的原因。当MR发现它们时，放疗和外科手术计划就必须做出调整。 下图是一例伴有远处淋巴结的TME术后复发病人（箭头）。在标准的TME手术过程中这些远处淋巴结不会被切除。这意味着TME手术后并不是所有肿瘤细胞都将被都清除。远处恶性淋巴结的发现需要一个更广泛的手术方法来清除所有癌细胞，或增加该区域的放疗。否则，淋巴结复发（如图所示）将迫在眉睫。 下图横断位T2加权图像两个不同的直肠癌患者。这些病例说明了准确地判断淋巴结的重要性。最左边图描绘了一个小的直肠系膜外的淋巴结。右图有许多大的直肠系膜淋巴结，右边也有远处边界模糊的淋巴结（红色箭头）。尽管这两名患者的淋巴结在大小、边缘和内部密度的表现上有非常不同的特点，但它们都被证明是恶性。 直肠癌可在小淋巴结 ( 5 毫米)中发现隐匿性转移 MR 检查方案 FSE T2 和平扫最重要的序列是T2加权快速自旋回波序列。MR钆对比增强并不能提高诊断的准确性。扫描序列包括矢状面、冠状面和横断面。  首先进行矢状位定位扫描，在肿瘤层面设计与直肠壁垂直的横断位图像 (蓝线)。冠状位图像定位垂直于横断位（黄色线）。用这种方式可以避免部分容积效应，并能够准确地评估肿瘤侵袭的深度。这可以帮助外科医生根据MR图像判断肿瘤的水平位置。头侧的视野（FOV) 是L5，尾侧低于肛管边缘。 直肠癌MRI分期以及规范化扫描和报告 直肠癌治疗的重要进展是全直肠系膜切除术(TME)，它将肿瘤及其周围包含淋巴组织的直肠系膜完整切除。其他方法有化疗和放疗，在控制局部复发率和延长生存率都得到了改善。问题是直肠癌患者是否只做TME或术前放化疗加TME。 磁共振成像可以解决这一问题，因为它是直肠癌的局部分期的最准确的方法。 介绍 传统的直肠癌手术范围包括将直肠周围脂肪组织的切除。然而其局部复发率可高达40%。1982年，外科医生Richard John Heald开展了全直肠系膜切除术。多年以来TME已被人们广泛接受，局部复发率从 40%下降到11%。磁共振成像的目的是要确定TME手术是否可行以及判断肿瘤是否是晚期，应该对其先进行放、化疗治疗而后再施行TME。 外科学上，将盆筋膜脏层包绕直肠周围脂肪结缔组织、血管、神经和淋巴组织统称之为直肠系膜。直肠癌TME手术环状切缘即为直肠系膜筋膜（mesoretal fascia，MRF）。直肠癌环周切缘（circum ferential resection，CRM）是一个外科学概念，是指围绕直肠系膜的盆腔脏层筋膜，即直肠系膜筋膜。直肠系膜筋膜是直肠与周围邻近器官之间的重要屏障，可以有效防止直肠炎症或肿瘤等病变向其它腹膜外间隙扩散，对阻止肿瘤的局部浸润和远处转移具有重要意义。 全直肠系膜切除术 全直肠系膜切除术 (TME) 已被证明是直肠癌根治的最佳外科手术方法。 TME中的全直肠系膜包括直肠、周围系膜脂肪、淋巴结及其包膜，即直肠系膜筋膜完全切除（图）。这可以减少肿瘤残留在手术区的机会。 右边冠状面图是直肠肿瘤通过直肠壁进入系膜脂肪和周围淋巴结。TME沿直肠系膜边缘切除达到施行肿瘤的根治。请注意肛门边缘（蓝色箭头）。 MRI上肠系膜脂肪在T1WI 和 T2WI加权图像上都表现为高信号。直肠系膜脂肪边缘的筋膜则表现为线状的低信号（红色箭头）。TME上直肠系膜筋膜是切除的界面。从肿瘤或淋巴结到肠系膜筋膜的最短距离称为环周筋膜切缘 (CRM)。这是局部复发最常见的部位。MR可以高度准确的评估CRM范围。当距筋膜1 毫米内有肿瘤细胞是肯定切除边缘或CRM +。当距离筋膜的距离 1 毫米则是CRM-。 直肠周围的系膜脂肪及筋膜（红色箭头）。P: 前列腺；V：精囊。 直肠环周切缘示意图：T2 肿瘤限于肠壁T3 肿瘤 T3 CRM- T3 CRM + （红色箭头）T4 肿瘤浸润精囊和前列腺当筋膜1 毫米内出现淋巴结时则需要报告，尤其是大的（蓝色箭头）。 MRI 需要确定的有：肿瘤的位置：是低位、中位还是高位直肠癌； 肿瘤的大小； 周围生长情况；T-分期： T1/T2, T3还是 T4；直