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病历急性化脓性扁桃体炎 病历急性化脓性扁桃体炎 莀 羇蒀 螅肂PAGE PAGE / NUMPAGESPAGE5 病历急性化脓性扁桃体炎 PAGE 精选文档 姓名 ××× 籍贯 四川 省 自贡 市 大安 区 性别 女性 地址 ××× 年纪 ×岁 工作单位 ××× 婚姻 ×婚 住院日期 2010 年 01 月 05 日17:00 时 民族 ×族 病史收集日期 2010 年 01 月 05 日17:00 时 职业 ×× 病史陈说者 自己 靠谱程度：靠谱 过敏史 ××× 记录日期 2010 年 01 月 05 日17:30 时 主 诉：咽痛伴发热、恶寒 3天，加重1天。 现病史：患者于住院前3天，因受凉后，出现咽痛、发热、恶寒，忽视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，没心悸，无咯血、发绀，无胸痛、胸闷，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢痛苦等，曾在家自服 阿莫西林、猴耳饰消炎片无效，今就诊我院，拟“急性化脓性扁桃体炎”收住住院。自觉病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重略有减少。 既往史：否定“糖尿病”病史。否定“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否定有药物及食品过敏史。否定有手术、外伤史。否定输血史。预防接种史不详。 个人史：出生并长住于祖籍，居住及生活环境优秀。无酗酒、抽烟、吸毒等不良喜好。否定到过传得病、地方病流行地域。否定有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否定婚外性行为。否定患过下疳、淋病、梅毒等。 月经史：14岁5~728~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。白带正常。无痛经史。 婚育史：30岁成婚，育1子，配偶及儿女身体健康。否定近期有性生活。 家族史：父亲母亲已故（死因详细不详）。家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。否定家族成员中有结核、肝炎、性病等传得病。否定有家族性遗传性疾病。 体 格 检 查 体温：℃脉搏：96次/分呼吸：24次/分血压：120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，急性病容，查体合作。浑身皮肤 颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、散布正常，有光彩。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋奉承未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。两侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明， 无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。两侧瞳孔等大等圆，直径约 ，对光反 . 精选文档 射敏捷，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异样分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、堵塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异样气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉稳。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉稳。咽后壁色红，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。两侧扁桃体二度肿大、表面可见有脓苔覆盖。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异样搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。两侧乳房对称，无肿块涉及。呼吸节律正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋空隙不宽。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音， 语音传导减弱。心前区无异样隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外涉及，范围3cm2，强度减弱。心前区无震颤，没心包摩擦感。心界叩诊减小。HR80次/分，律齐，心音强度正常，A2P2，没心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，没心包摩擦音。脉率82次/分，节律齐整，搏动强度正常，两侧桡动脉涉及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异样搏动，足背动脉搏动正 常。腹平展，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉稳、瘢 痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未涉及 肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛， Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱 无膨胀。挪动性浊音阴性。肠鸣音 4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂 音。肛门及外生殖器未见异样。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。 四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、 趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。两侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。 实验室及器材检查