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病历管理学习的制度及病历书写总结规范考学习的试题及答案 病历管理学习的制度及病历书写总结规范考学习的试题及答案 芃 袃莈 艿螀 芅蚁 莃螄 芃莅 羁肈 芈芀 蒃蚄 莀薇 葿薀 肇膄 薃薄 螁螈 膁衿 袆螃 袇蒄 膂聿 虿蒁 衿莂 羆莄 薃羆 莁虿 蚈羁 肆莄 羄芇 蝿芁 莇薀 膆芄 膁蒈 蒁蕿 膆莃 芆膅 薂蒅 羈肁 腿羂 芆肅 羂蚆 蚀荿 羇薁 莆羅 莃袈 膈羁 螆膁 蒆袅 蒀聿 袀膀 蒅肄 薆螅 袁肆 芈蒈 薈蚃 蚅螅 节芇 肀PAGE PAGE / NUMPAGESPAGE3 病历管理学习的制度及病历书写总结规范考学习的试题及答案 PAGE 精选文档 病历管理制度与病历书写规范考试题 科别： 姓名： 考试时间： 得分： 1、病历书写应按照客观、真切、正确、实时、完好和规范的原则。 2、病历书写过程中出现错字时，不得采纳刮、粘、涂、描等方法掩饰或去除本来的字 迹。 3、主诉是指促进患者本次住院就诊的主要症状（或体征） 、连续时间，依据主诉能产 生第一诊断。主诉中的时间数字要一致使用阿拉伯数字。 4、现病史是指患者本次疾病的发生、 演变、诊断等方面的详尽状况， 应当准时间次序 书写。内容包含：发病状况、主要症状特色及其发展变化状况、陪伴症状、发病后诊断经 过及结果、睡眠和饮食等一般状况的变化，以及与鉴识诊断有关的阳性或阴性资料等。 5、凡与现疾病有关的病史， 虽年月长远亦应在现病史中进行描绘。 患者存在与本次住 院诊断无密切关系、但仍需治疗的其余疾病的有关状况，可在现病史后另起一段记录。 6、初次病程记录，是指患者住院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录， 应当在患者住院 8小时内达成，实习、试用期医务人员和深造医师均不可以书写。 7、初次病程-病例特色：经治医师经过对患者的病史、体格检查和协助检查结果进行 全面剖析、概括和整理后，写出本病例特色 ,包含阳性发现和拥有鉴识诊断意义的阴性症状 和体征等。 8、出院主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花销医疗资源最多，住院 时间最长的疾病诊断。 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病； 产科的主要诊 断指产科的主要并发症或陪伴疾病。 9、住院病情： 1.有：对应本出院诊断在住院时就已明确。 2.临床未确立：对应本出院 诊断在住院时临床未确立， 或住院时该诊断为可疑诊断。 3.状况不明：对应本出院诊断在入 院时状况不明。 4.无：在住院时期新发生的，住院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。 10、切口愈合等级： 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术。愈合 等级“其余”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合状况还没有明确 的状态。 11、出院记录应当在患者出院后 24小时内达成。住院状况：应包含主诉，紧接是查体， 有价值的协助检查资料，存心义的既往史。住院诊断：指患者住院后由主治医师或上司医 师初次查房所确立的诊断，而非初步诊断。出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾 病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。出院状况：包含出 院时的一般状况、查体状况、对患者此后有重要参照价值的协助检查结果。 . 精选文档 12、记录急救时间应当详细到分钟。因急救急危患者，未能实时书写急救记录的，有 关医务人员应当在急救结束后 6小时内据实补记，并加以注明。 13、死亡病例议论记录， 是指患者死亡 1周内，由科主任或拥有副主任医师以上专业技 术职务任职资格的医师主持，参加人员应有护理人员。 14、死亡记录应当在患者死亡后 24小时内达成。记录死亡时间应当详细到分钟，死亡 时间在病历中应一致。 15、疑难病例议论：应注意按讲话人次序记录每个参加议论者的剖析建议，不可以只写 综合议论结果。疑难病例议论结束后， 主管医师当天应当书写疑难病例议论后的病程记录。 16、术前议论记录：参加必需的人员包含麻醉医师、护理人员等。请外院专家作为术 者的，在术前议论中应有外院专家讲话记录。 17、惯例会诊应当在会诊申请发出后 24小时内达成，急会诊当在会诊申请发出后 10 分钟内出席。 18、手术记录，一般在术后 24小时内达成。危重患者马上达成。一般由术者达成，特 殊状况下由第一助手书写时，应有术者审察署名。手术记录一定由在本院注册的执业医师 书写，其余人员不得书写。外院专家作为术者的，手术记录应有外院专家审察署名。 19、手术经过记录应包含：患者体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显现方法， 探查过程和发现，决定连续手术的依照，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合 方式，引流资料及其搁置地点和数目，吸出物或拿出物名称、性质和数目，曾送何种标本 查验、培育或病理检查，术中及手术结束时患者的状况和麻醉成效，出血量及输血量，输 液内容及