市公共租赁住房申请家庭情况核定表【模板】.docxVIP

PAGE PAGE # 保障类别： 批次： 受理编号： 巾区轮候号： 申请时间 年 月 日 附件1 XX市公共租赁住房申请家庭情况 核定表 申请人姓名： 联系电话： 身份证号码: 户籍地址： 路 号房 属： 街道办事处（乡镇） 社区居委会 居住地址：区 路 号房 属： 街道办事处（乡镇） 社区居委会 XX市住房和城乡建设委员会监制 填表须知 一、本表封面及表中第3至8页中内容由申请家庭按要求如实填写， 封面中“保障类别、批 次、受理编号、市区轮候号”由工作人员统一填写；第9页由街道办事处（乡镇政府）、城区民政 部门和市住房保障管理部门填写。 二、本表用蓝色或黑色钢笔或签字笔填写，字迹工整。表格填写一式一份。 三、申请家庭成员收入情况应如实填写，申请家庭成员较多，家庭成员个人收入情况中报 表不够，可复印空白表填写。 四、申请公共租赁住房保障应提供以下材料（核原件收复印件） ： .《XX市公共租赁住房保障申请家庭情况核定表》一份； .申请人及家庭成员身份证（正反面印在一张纸上）各一份； .申请人及家庭成员户口簿（首页、本人页、变更页印在同一纸张上，正面是首页和本人 页，背面是变更页）各一份； .已婚的提供结婚证明，离异的提供离婚证、离婚协议或法院判决书及未再婚证明，适婚 年龄未婚的出具未婚证明； .现住房所有权证（包括房屋所有权证、购房合同、拆迁补偿协议等证明材料）或租赁合 同、租赁住房产权证、房屋产权所有人身份证； .家庭成员中有残疾人的情况下提供由残联出具的残疾证； .收入证明材料：属于城市最低生活保障家庭成员的，由民政部门出具的低保证明材料； 离退休人员需提供由管理部门出具的领取离退休费的有关凭证；失业人员需提供由管理部门出 具的领取失业保险金期限、标准的证明；领取养老保险金人员需提供养老保险金领取凭证；非 城镇户籍人员需出具在户籍所在地的农田及收入情况； .拥有车辆的需提供车辆行驶证； .非城镇户籍人员及外地户籍人员需在户籍所在地出具房产信息； .申请家庭成员个人缴纳五险一金的，提供缴纳证明； .其它根据情况需提供的证明材料。 五、未按要求填写、未按要求提供相应材料的，将对保障性住房资格的取得造成影 响。 六、申请人对所填报的内容及所提交的相关资料的真实性负责。任何以弄虚作假、 瞒报、故意隐瞒等方式获取保障的，一经查实将取消保障资格，并且全体申请家庭成员 5 年内不能再申请社会保障性住房，情节严重的将追究相关法律责任。 申请承诺书 本人及家庭共同申请人做出如下承诺和声明： 一、本人及共同申请人已熟知申请 XX市公共租赁住房的有关规定，保证 如实填写表格的内容和提供的所有申请材料真实有效，若有弄虚作假或虚报、 漏报或瞒报家庭人口、收入、资产、住房等情况，或有伪造相关证明材料，或 有伪造签名 （印章） ， 同意被取消申请资格， 五年内不得再次申请， 并被依法追 究相关责任，情节严重同意按照有关规定接受行政或刑事处罚。 二、本人及共同申请人名下的房产、车辆等已进行如实申报，不存在权属 纠纷 三、本人及共同申请人同意在申请或轮候期间家庭人口、 收入、住房等发生 变化的，在30日内向住房保障部门如实申报，并积极配合住房保障管理部门会 同有关部门对申报情况进行核实。 四、本人及共同申请人同意承诺，购买、受赠或者继承其他房产后，在规定 时间内退出公共租赁住房，退还管理或产权单位。 五、本人及共同申请人同意并授权，住房保障管理部门在审查资格条件时，向有关部门（如房产、公积金、社保、税务、公安、银行、证券交易所等） 、工 作单位和个人收集、核对本人及家庭成员信息资料；同意并授权拥有本人及家庭 成员个人信息、资料的单位（部门）或个人，向有关审查管理部门提供本人及家 庭成员的相关信息资料。 六、承诺人由家庭成员共同推荐，代表全体共同申请人将严格遵守以上承 诺，并承担违反承诺的责任和后果。 承诺人签名（签章） 时间：年 月 日 家庭基本情况 与申请 人关系 姓名 性 别 身份证号 婚姻 状况 户籍地 户籍 性质 工作单位及职业 月收入 申请人 家 后龙低 口后，彳 氐保证号 — 一低保保障人数_ — 低保类别 0 庭 保人员 口无。 特 启龙残 口后，5 戋疾证号 残疾等级 残疾类别 0 殊 疾人员 口无。 成 员 情 况 其他特 殊人员 口家庭中有城市见义勇为、劳模人员 □家庭中有军烈属 口家庭中肩男年满65岁或女年满60岁人员 口属“渔民上岸”安置户 口属市重大项目需拆迁安置的承租户 申请保障方式 口租赁补贴 口实物配租 填写说明: i.申请家庭成员包括：申请人、配1a、未婚r未湎,月。、同区「女。申请人为家庭申请人代表, 申请家庭成员共同推举年满18周岁修庭隹扇汲输方:篇况 2婚姻状况：填隼“邢 XB--