护理学文本记录单修改版.docxVIP

* * 第四节 护理记录单 一、使用目的 ． 确定病人现存或潜在的健康问题， 便于各班护士明确护理目标， 落实护理措施，提高整体护理水平。 ． 围绕护理问题动态记录实施护理计划的过程， 连续评价护理效 果，便于存档。 3．客观记录护理人员观察到患者的生命体征及病情变化。 二、分类及适用范围 1 ．分类：护理记录分为一般患者护理记录、危重患者护理记录单 和特别护理记录单，应当客观、真实、准确、及时、完整。 2．适用范围： （ 1）一般护理记录单记录：指护士根据医嘱和病情对一般患者住 院期间护理过程的客观记录。 适用于需二、三级护理或病情较 稳定一级护理的患者。 （ 2）危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者护理 记录应当根据相应专科的护理特点书写。 适用于危重、抢救、 特殊手术后、特殊治疗和需要严格观察病情一级护理的患者。 （ 3） 特别护理记录单是指护士根据医嘱和病情对需要 24 小时昼夜 护理危重患者护理记录。 适用于需特别护理的患者。 三、 内容说明 记录主要内容应为主诉、 客观资料、 手术患者资料。 1 ．主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，患 者或家属的主诉可包括不适、感觉、看法。 2．客观资料：护士观察到的体征和实验室的检查结果或辅助检查 报告。 ①患者生命体征②患者病情变化③所给与的治疗④护理措施及护 理效果 ⑤受压皮肤情况（不是周身皮肤情况）⑥异常检查结果、 辅助检查 结果 3．手术患者资料：手术时间、名称、麻醉方式、使用器材、术中 情况、病人返回病房时间、状况、麻醉清醒时间、手术伤口情况、 引流液情况。 四、书写要求及注意事项 护理记录书写必须是当班护士或责任护士、责任组长、护士长， 书写结束后清楚地签全名，实习、进修护士书写后由带教护士审 阅并签名。 记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言，如“正常、 平稳、高、低、尚可和一般等语言。 ” 如病人外出应如实客观记录未在病房时间，并说明是否填写“外 出请假申请单。 ” 指导病人功能锻炼应注明： 遵医嘱或经医师同意， 以免引起纠纷。 护理记录应做到客观准确、详略得当、条理清晰、用词恰当，如： “解暗红色血便两次， 量为 100ML”；“ 10： 00测血压 80-90/50mmH、g P： 100-120 次 / 分” 。 因抢救危重患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员必须 *- *- 在抢救结 束 6 小时内据实补记，并加以注明。 （要求在当班记录完整） 。 死亡小结应重点描述病人病情变化过程、抢救过程、用药情况、 临床死亡时间。死亡时间应与医生记录时间、抢救记录时间、计 算机记录时间一致。 各种护理过程中护理记录要点： 新 入首次记录内容应写明病人姓名、 性别、 年龄、 入院时间 和方式、 入科后简要查体： 如生命体征、 全身骨突处皮肤情 况（卧床患者） 、主诉、简要病情、既往病史、药物过敏史、 护理级别、饮食种类、主要治疗护理措施、入院宣教、健康 指导、病情变化或下危重医嘱的时间。 预 手术护理记录内容： 患者预手术名称、 预麻醉方式、 术前 准备（皮试结果、皮肤准备、血型血交叉、胃肠道准备） 、 术前宣教和训练 （禁食禁饮时间、 麻醉配合体位训练、 特殊 手术体位训练、 卧床病人床上大小便训练、 全麻病人深呼吸 咳嗽训练） 、心理准备情况、术前主要检查结果异常情况： 如肝肾功能、血糖、CBC出凝血时间、B超、心电图。 手 术当天护理记录内容：患者手术时间和名称、麻醉方式， 返回病房时间、 返回时的血压脉搏、 伤口敷料情况、 术中受 压部皮肤情况（手术时间超过 3 小时） 、引流管是否通畅、 引流液颜色性状及量、麻醉清醒时间、术后小便是否已解、 各专科手术需重点观察的指标 （如瞳孔、 肛门排气、 四肢运 动、尿量、GCSW分等）、主诉、心理状态、主要护理措施 及效果、 护理级别及主要医嘱执行情况、 使用止痛泵病人交 待止痛泵是否通畅、 止痛效果， 并按科学方法客观评估疼痛 分级。 术 后 1、 2、 3 天护理记录内容：当日 10： 00 体温、脉搏， 伤口敷料情况， 引流管是否通畅或拔除、 引流液颜色性状及 量、 主诉及按专科特点需重点观察的指标 （如肛门排气、 四 肢运动、尿量、生命体征等 、心理状态、睡眠饮食、二便 情况、 主要医嘱执行情况、 主要护理措施及效果、 术后健康 教育及功能锻炼情况。 晚 夜间护理记录内容： 遵医嘱或等级护理要求测得的本班生 命体征、 患者主诉及主要病情变化、 睡眠情况、 晨晚间护理 情况、大夜班遵医嘱记录 24 小时引流量或出入量。 平 时护理记录内容：记录当日 10： 00 体温脉搏、患者主诉 及病情变化、 主要治疗护理措施及效果评价、 等级护理和主 要医嘱更改记录、 健康宣教和功能