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配电线路第一种工作票
单位 班组 编号
1.工作负责人（监护人）
2.工作班人员： （不包括工作负责人） 共 人
3.工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号） ：
4.工作任务：
工作地点或地段（注明分支线名称、线路名称） 工 作 内 容
5.计划工作时间：
自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
6.工作许可人所做的安全措施
6.1 应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关） 、隔离开关（刀闸） 、熔断器（保险） （包括
分支线、用户线路和配合停电的线路） ：
6.2 保留或邻近的带电线路、设备：
6.3 其他安全措施和注意事项：
6.4 应挂的操作接地线：
线路名称及杆塔号
组 数
线路名称及杆塔号
组 数
工作票第一签发人签名 年 月 日 时 分签发
工作票第二签发人签名 年 月 日 时 分签发
工作负责人签名 年 月 日 时 分收到工作票
7.确认本工作票 1~6 项，许可工作开始
许可方式 许可人 工作负责人签名 许可工作时间
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
8.工作班组所做的安全措施：
8.1 断开可能反送电到工作地段的高、低压开关、刀闸及熔断器：
8.2 应挂的工作接地线：
线路名称及杆塔号
组数及编号
线路名称及杆塔号
组数及编号
9.确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施、危险点及控制措施后，工作班组人员签名：
10.工作负责人变动情况：
原工作负责人 离去，变更 为工作负责人
工作票签发人签名 年 月 日 时 分
11.工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间） ：
工作负责人签名：
12.工作票延期
有效期延长到 年 月 日 时 分
工作许可人
工作负责人签名 年 月 日 时 分
13.工作票终结
13.1 工作班现场所挂接地线编号
共 组，已全部拆除、带回，工作班拉开的高、低压开关、刀闸及熔断器共 组已恢复。
13.2 工作终结报告：
终结报告方式 许可人 工作负责人签名 终结报告时间
年 月 日 时 分
14.备注
（1）指定专责监护人 负责监护
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