宝源丰事故调查报告.docxVIP

?目录 时间：2021.02.08 创作人：欧阳生 _?事故概况1 1.1事故简介1 二事故发生经过1 2.1宝源丰禽业公司简介1 2.2事故的经过1 三?事故原因分析2 3.1现场勘直2 3.2起火点的确定2 33起火时间的确定2 3.4起火及爆炸确走和分析2 3.4.1直接原因2 3.4.2间接原因3 3.4.3建设部门在工程项目建设中监管严重缺失4 3.4.4安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到 位5 四.结论5 4.1原因5 4.2措施5 4.3损失估算6 参考文献6 附件7 附件一相关照片7 附件二问询记录10 附件3起火点的确定10 附件4公安部门文件11 附件 5 气象局气象证明 11 长春市宝源丰禽业有限公司“6?3”特别重大火灾爆炸事故调査报告 一.事故概况 l.i事故简介 6月3日6时10分许，位于长春市徳惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源 丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方 米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1. 82亿元。 二?事故发生经过 2.1宝源丰禽业公司简介 宝源丰公司为个人独资企业，位于徳惠市米沙子镇，成立于5月9日，法定代表人贾 玉山。该公司资产总额6227万元，经营范囤为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售，现有 员工430人，年生产肉鸡36000吨，年均销售收入约3亿元。该企业于10月1日取得徳惠 市肉品管理委员会办公室核发的《畜禽屠宰加工许可证》。9月18日取得徳惠市畜牧业管 理局核发的《动物防疫条件合格证》。 2.2事故的经过 6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作（受运输和天气温度 的影响，该企业通常于早6时上班），当日计划屠宰加工肉鸡3. 79万只，当日在车间现场 人数395人（其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人）。 6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外而 也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行 了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到 整个附属区，并由附属区向北而的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的髙温导 致主厂房四北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸， 致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。 图2283“特别重大火灾爆炸事故调查报告事故模型 女更衣室及附近区懈 k 女更衣室 及附近区懈 k 域上部有 畑、火 主厂房南 侧中间上 层窗户冒 出黑畑 发现火情 人员进初 期扑救， 火耒柠制 三?事故原因分析 3」现场勘査 事故发生以后，我们立刻组成勘查小组前往现场进行详细的勘査工作。首先我们应该 寻找起火点。根据现场正人问话得知，首先看见火和烟的地方是更衣室及英附近区域（详 见附录一），我们对更衣室和其附近进行了仔细查勘认定： 事故发生的直接原因是：宝源丰公司主厂房部分电气线路短路，引燃周围可燃物，燃 烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸。管理上的原因是：宝源丰公司安全生产 主体责任不落实，地方消防部门安全监督管理不力，建设部门在工程项目建设监管缺失， 安全监管部门综合监管不到位，地方政府安全生产监管职责落实不力。 3.2起火点的确左 通过对在场工作人员的询问，许多工作人人员都统一说是最先起火的地方是更衣室和 配电室。通过我们的仔细调查确左宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西而和毗连的二车间 配电室的上部电气线路短路，引燃周用可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧 产生的髙温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃饶。 图3 图3」主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室 3.3起火 业公司发生火灾，到上午10时火势基本被控制住，但现场仍有大量浓烟冒出。 3.4起火及爆炸确左和分析 3. 4. 1直接原因 宝源丰公司主厂房一车间女更衣室四而和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路， 引燃周囤可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管 道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。 造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙 烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃 性）。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与 人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后， 火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的髙温导致氨 设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。 造成