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机动车驾驶人身体条件证明 申请 人 填 报 事 项 申 请 人 信 息 姓 名 性别 出生 日期 国 籍 身份证明名称 号码 申请/已具有的准驾车型代号 档案 编号 照片 邮寄 地址 联系 电话 申 告 事 项 本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况 器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕 癔 病 震颤麻痹 精神病 痴 呆 影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依 赖性精神药品成瘾尚未戒除 上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。 医 疗 机 构 填 写 事 项 身高（cm） 辨色力 红 绿 色 盲 有 无 （医疗机构章） 年 月 日 视 力 左眼 单眼视力障碍 是 否 优眼水平视野 是否矫正 是 否 右眼 是 否 听 力 佩戴助听装置 是 否 左耳 躯干和颈部 运 动 功 能 障 碍 有 无 右耳 上 肢 左上肢 下 肢 左下肢 右上肢 右下肢 双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立 是 否 申请方式 本人申请 委托 代理申请 委托代理人信息 姓名 身份证明名称 号码 联系地址 电话 备注：《机动车驾驶人身体条件证明》自体检之日起6个月内有效。 申请人签字： 医生签字： 代理人签字： 填 表 说 明 一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。 二、标注有“ ”符号的为选择项目，选择后在“XX ”中划“√”。 三、本表所设各栏均应认真填写。其中,“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于单眼视力障碍的，应当写明优眼的水平视野；对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。 申请机动车驾驶证的身体条件 按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第139号）规定， 申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件： 1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上； 2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上。单眼视力障碍，优眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上，且水平视野达到150度的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车、低速载货汽车、三轮汽车、残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证； 3、辨色力：无红绿色盲； 4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证； 5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。但手指末节残缺或者左手有三指健全，且双手手掌完整的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证； 6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证； 7、躯干、颈部：无运动功能障碍。 8、右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立，且上肢符合第5条规定的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。一只手掌缺失，另一只手拇指健全，其他手指有两指健全，上肢和手指运动功能正常，且下肢符合本项第6条规定的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。