14天健康登记表.docxVIP

附件4 承德市教育系统师生及家庭成员（共同居住人员）14天体温 健康登记表 学校名称：河北蒙古族高级中学 姓名 性别 男□女□ 家庭成员 家庭常驻地址 班级（所教班级） 数确诊 数 确诊□ 密切接触者□ 不明原因发热人员□ 疑似□ 无症状感染者□ 境外出入人员□ 确诊□ 密切接触者□ 不明原因发热人员□ 疑似□ 无症状感染者□ 境外出入人员□ 本人是否有离承是 本人是否有离承 是□ 涉及城市 经历 否□ /国家 共同居住家人是 是□ 涉及城市 否有离承经历 否□ /国家 离承时间 返承时间 离承时间 返承时间 日期 早上体温 晚上体温 是否外出 （地址、交通工具、是否与他人密切接触）  检测人 4月9日 开4月10日 学4月11日 前 144月12日 天4月13日 个 4月14日 人 体4月15日 温4月16日 健 4月17日 康 登4月18日 记4月19日 表 4月20日 4月21日 4月22日 填表说明：1.家人是指共同居住生活的人员；2.是否为“六类人员”在相应□打√；3.是否有离承经历相应□打√，并注明涉及城市/国家，以及离承返承时间；4.体温检测人是指本人或监护人。