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第 PAGE 页 共 NUMPAGES 页 劳动争议仲裁申请书模板范本 劳动争议仲裁申请书 申请人：李某某，男，汉族，19XX年XX月XX日生，住XX省合XX区XX小区XX幢XX室，身份证号码：XXXXXXXX。 被申请人：XXX公司，住XX省XX市XX区XX大厦XX楼。 法定代表人：XX 职务：总经理 电话：XXXX 仲裁请求： 1、依法解除申请人与被申请人劳动关系。 2、依法裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金46.8元，一次性工伤医疗补助金59210元，一次性伤残就业补助金118420元。 3、依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资19800元。 4、依法裁决被申请人支付申请人护理费12789.36元，住院伙食补助费420元，劳动能力鉴定费280元，交通费500元。 5、依法裁决被申请人支付申请人未休年休假工资9710.34元。 6、依法裁决被申请人支付申请人经济补偿金21450元。 7、依法裁决被申请人为申请人补缴2021年3月至2021年5月及2021年8月至2021年9月的社会保险。 事实与理由： 申请人于2021年3月26日入职被申请人处工作，从事电工工作。每月综合平均工资3300元。入职后，申请人努力工作，为公司创造财富。 2021年12月9日，申请人在XX大厦负一层维修配电房线路时不慎从梯子上摔落受伤，经中国人民解放军第一零五医院治疗，诊断为T12椎体压缩性骨折、左侧桡骨小头骨折、多处软组织损伤。2021年2月9日，合肥市蜀山区人力资和社会保障局认定申请人本次受伤为工伤。2021年7月13日，合肥市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人劳动功能障碍为七级。 现因赔偿问题双方无法达成一致，为维护申请人合法权益，特向贵委申请仲裁，望裁如所请。 此致 合肥市蜀山区劳动人事争议仲裁委员会 申请人： 年 月 日 附件：计算说明 申请人月工资：3300元/月 工作年限自20__年3月至2021年9月，共计6年6个月 一次性工伤医疗补助金：5921元 _____10个月=59210元 一次性伤残就业补助金：5921元 _____20个月=118420元 2， 停工留薪期工资：3300 _____6=19800元 住院伙食补助：20元 _____21天=420元 劳动能力鉴定费： 280元 交通费： 500元 4， 未休年休假工资：申请人自2021年工作，累计工龄8年， 在被申请人处工作6年6个月。 应休年休假天数为（6 +5divide;12） _____5天=32天 5， 经济补偿金： 3300元 _____6.5个月=21450元 合计：288763.5元 提交人： 年 月 日 举 证 目 录 --案 序号 证 据 名 称 页数 复印件（原件） 证明（内容）目的 1 工伤认定决定书 1 复印 申请人受伤被认定为工伤 2 劳动能力鉴定结论书 1 复印 申请人劳动功能障碍为七级 3 病例、出院记录 10 复印 申请人治疗经过及伤情 4 个人参保证明 2 复印 被申请人为申请人缴纳社保情况及申请人工作年限 5 个人账户明细 3 复印 申请人工资情况 6 劳动能力鉴定费发票 1 复印 申请人劳动能力鉴定花费 7 举证人： 年 月 日