第十六章肾功能不全.pptVIP

急性肾小管坏死： 原发病因〔肾缺血、肾毒素〕 肾功能进行性减退 临床表现及相关实验室检查 〔一〕ATN与肾前性少尿鉴别 1.补液试验〔+〕,支持肾前性少尿 2.血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为10～15:1,肾前性少尿时可达20:1或更高 3.尿液诊断指标：见后表 鉴别诊断 　　 诊断指标 　肾前性 　缺血性 尿渗透压(mmol/L) ＞500 ＜350 尿钠含量(mmol/L) ＜20 ＞20 血尿素氮／血肌酐　　 ＞20　　　　　　 ＜20 尿/血肌酐比值 ＞40：1 ＜10：1 尿蛋白含量 阴性至微量 ＋ 尿沉渣镜检 根本正常 管型、细胞 补液原那么 充分扩容 量出而入，宁少勿多 肾前性及缺血性ARF的尿液诊断指标 急性肾损伤 〔acute kidney injury, AKI〕 讲授主要内容 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 概 述 定义 急性肾衰竭指各种原因引起的肾功能在短时间内〔几小时至几天〕内突然下降而出现的临床综合征 广义急性肾衰竭： ①肾前性 ②肾性 ③肾后性 狭义急性肾衰竭： 急性肾小管坏死 〔acute tubular necrosis, ATN〕 分类 １、肾前性急性肾衰： 肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变 常见原因： (1)血容量缺乏 (2)心输出量减少〔充血性心衰) (3)肝肾综合征 (4)血管床容量的扩张(过敏性休克) 病 因 如肾脏灌注缺乏持续存在，那么可导致肾小管坏死，开展为器质性肾功能衰竭 有效循环血量减少 血压下降 肾血流 量减少 交感-肾上腺髓质系统〔+〕 肾素-血管紧张素系统〔+〕 ADS、ADH↑ GFR↓ 尿量↓，尿钠↓，尿比重↑ ２、肾性急性肾衰竭常见病因及占肾性ＡＲＦ的％ 　　 急性尿路梗阻 　　 常见原因： 　　　　　输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、　　 　　　腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤 　　　　　可逆性，如及时解除梗阻，肾功能可恢复 ３、肾后性急性肾衰竭 急性肾小管坏死的发病机制 〔一〕肾血流动力学异常 肾血浆流量下降 　　肾内血流重新分布 　　肾皮质血流量减少 　　肾髓质充血等 发病机制 肾血流动力学异常机制 〔1〕交感神经过度兴奋 〔2〕肾内肾素-血管紧张素系统兴奋 〔3〕肾内舒张血管性前列腺素合成减少，缩血管性前列腺素产生过多 〔4〕缺血导致血管内皮损伤，血管收缩因子产生过多，舒张因子产生相对过少 〔5〕管-球反响过强，肾血流及肾小管滤过率进一步下降 GFR↓ 肾血流减少 肾灌流压↓ 肾血管收缩 血压↓ RAAS↑、BK↓ 、 PG↓ 肾缺血 血液流变 性质改变 〔二〕肾小管上皮细胞代谢障碍 ①ＡＴＰ↓→Ｎa＋－Ｋ＋－ＡＴＰ酶活力↓ →细胞内Ｎa＋↑Ｃl－↑，Ｋ＋↓→细胞肿胀 ②Ｃa２＋ －ＡＴＰ酶活力↓→胞浆中Ｃa２＋↑ →线粒体肿胀→能量代谢失常 ③磷脂酶释放进一步促使线粒体及细胞膜功能失常 ④细胞内酸中毒 　　　 　　　 　　 〔三〕肾小管上皮脱落，管腔中管型形成 管腔压力高，一方面阻碍肾小球滤过，另一方面积累于被堵塞管腔中的液体进入组织间隙，加剧组织水肿，进一步降低ＧＦＲ和肾小管间质缺血障碍 原尿返流 间质水肿 压迫肾小管 和毛细血管 GFR↓ 少尿无尿 肾增大而质软，剖面见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色 ATN 病理改变肉眼观： 病 理 ATN 病理改变光镜： 　 肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞 (一) 起始期 遭受导致ATN的病因：低血压、缺血、脓毒血