三甲评审手术科室医疗质量及安全管理指标.docx

三甲评审手术科室医疗质量及平安管理指标 三甲评审手术科室医疗质量及平安管理指标 三甲评审手术科室医疗质量及平安管理指标 三甲评审----医院手术科室医疗质量与平安管理相关目标及评价指标一、相关管理目标 1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗标准制定诊疗方案，并进行定期评估， 根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作标准、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作标准，输血标准，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断符合率。 4.麻醉工作程序标准，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施标准的麻醉复苏全程观察。 5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和标准要求，提高医疗质量， 保障治疗平安、及时、有效、经济。 6.落实三级医师负责制，加强护理管理。 7.标准治疗，合理用药，严格执行?抗菌药物临床应用指导原那么?及其他 药物治疗指导原那么、指南。 8.有危重病人抢救流程，标准三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监 测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类， 严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。 10.实施“危急值〞登记、报告、处理制度。 11.实行单病种过程〔核心〕质量管理。 二、相关评价指标 1.入、出院诊断符合率≥95％。 2.手术前后诊断符合率≥95％。 3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。 检查阳性率≥70％。 检查阳性率≥70％。 6.大型X光机检查阳性率≥70％。 7.急危重症抢救成功率≥80％。 8.治愈好转率≥90％。 9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。 10.清洁手术切口感染率≤％。 11.麻醉死亡率≤％。 12.尸检率≥15％。 13.医院感染现患率≤10％。 14.医院感染现患调查实查率≥96％。 15.院内急会诊到位时间≤10分钟。 16.开展成分输血比例≥95％。 17.输血适应症合格率≥90％。 18.平均住院日≤15天。 19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。 20.病床使用率85—93%。 21.病床周转次数≥19次／年。 22.药品收入占医疗总收入比例≤40％。 23.住院医师标准化培训率100％，培训合格率≥90％。 24.已出院患者对医疗效劳满意度≥90％。 25.非方案再次手术率0.5%。 26.“三基〞培训率、考试合格率100%。 手术科室质量与平安重点监控指标记录表〔临床科室用〕 科室名称： 统计时间 按月份计 手术总例数 重点手术例数 死亡 例数 非方案再次手术例数 切口感染例数  填报时间： 围手术期抗菌药 物使用合格例数  年月日 各种并发症及例数 〔切口感染除外〕 备注：1、重点手术是指：冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉治疗〔PCI〕、脑血肿去除术、 剖宫产术、髋关节置换术、心脏瓣膜置换术。 、围手术期抗菌药物使用合格标准：符合抗菌药物临床应用专项整治活动控制指标。 、各种并发症是指：术后肺栓塞、术后深静脉血栓、术后败血症、术后出血或血肿、 手术伤口裂开、术后呼吸衰竭、术后生理/代谢紊乱、术后猝死、麻醉并发症。手术科室质量与平安重点监控指标记录表〔医务部用〕 统计时间：  年月日——  年月日 例数术例数 例数 手术例数例数物使用合格例数〔切口感染除外〕 心血管内科 骨科一区 骨科二区 神经外科 脊柱外科 烧伤外科 美容科 泌外一区 泌外二区 胸心外科 普腹外科 肝胆外科 妇科 产科 口腔科 耳鼻喉科 介入科 合计 备注：1、重点手术是指：冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉治疗〔PCI〕、脑血肿去除术、剖宫产术、髋关节置换术、心脏瓣膜置换术。 、围手术期抗菌药物使用合格标准：符合抗菌药物临床应用专项整治活动控制指标。 、各种并发症是指：术后肺栓塞、术后深静脉血栓、术后败血症、术后出血或血肿、手术伤口裂开、术后呼吸衰竭、术后生理/代谢紊乱、术后猝死、麻醉并发症。