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患者病情知情同意书
姓名： 性别： 科别： 床号： 住院号：
尊敬的患者：
患者住院治疗的过程就是医护人员与患者共同合作，一起与疾病斗争的过
程，为使您及家属对疾病有个初步的认识和了解， 以便更好地理解和配合医护人
员为治愈疾病所采取的诊断和治疗措施， 同时也充分尊重您的知情决定权， 主管
医生就以下几个问题与您或您的家属谈话。
一、诊断：
二、可能出现的并发症和合并症：
三、治疗方案及可能出现的不良后果：
四、必须的检查项目（主要指大金额及特殊检查） ：
五、病情可能的转归：
治愈、好转、无变化、恶化、死亡
六、需患者及家属配合的内容：
1. 积极配合医生治疗；
2. 住院期间不准外出，外出如发生意外，后果自负。
经治医生签字： 签字时间： 年 月 日
患者或委托代理人陈述：
医师已详细告知我病情、 可能出现的并发症、 治疗方案及可能出现的不良后
果、必须检查项目及其目的、病情可能转归、需患者及家属配合的内容等，对我
的病情我已完全了解，对可能出现的并发症、不良后果、疾病转归等均理解。
患者签字： 签字时间： 年 月 日
特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字：
签字： 签字时间： 年 月 日
与患者关系：
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