医院公卫免费体检知情书及提示.docxVIP

时间： 医生： 时间： 医生： 65岁及以上老年人免费健康体检知情同意书（存根） 敬爱的 老年朋友： 为进一步落实卫健委《国家基本公共卫生服务规范》，我院决定于—月—日 至—月—日为全乡镇65岁及以上老年朋友免费做一次健康检查。通过体检达到 疾病早发现、早预防、早诊断、早治疗的目的，这体现了党和政府对人民群众的关心 和爱护，也是我们了解自己健康状况，提高自我保健水平的一次难得的机会。 1、 本人或家属（监护人）签字同意体检： 联系电话： 2、 本人由于目前（病情不稳定、走失、外出务工、拒绝体检、其他）等原因不能 参加本年度体检，本人或家属（监护人）签字： 联系电话： 3、 通知人签字