出凝血功能异常患者的术前评估和准备.pptVIP

出凝血功能异常患者的术前评估和准备;出凝血功能异常是麻醉和手术常遇到的血液系统问题。普通外科手术期间异常出血的发生率0.05％～4.0％，心血管外科高达12％。 正常的出凝血功能主要与三种因素有关：血管壁、血小板和各种凝血因子，其中任何一种因素异常都可导致手术病人出凝血功能异常。 术前必需认真查找病人出凝血功能异常的原因，对其临床意义进行评估，并积极纠正凝血功能，为手术麻醉创造有利条件。;传统凝血模式（瀑布学说）;　近20年的研究结果证实组织因子（TF）才是凝血途???的启动因子 从未发现有TF缺陷的病例，而且基因敲除TF的小鼠在胚胎期即难以存活，提示TF在机体中的重要性；相反，携带Ⅻ因子、PK和HK基因突变的病人并没有明确的出血倾向。 免疫组化结果显示TF主要分布于血管周围，正常情况下与血液接触的细胞并不表达TF。这种分布特点对维持血液正常的抗凝状态，以及在血管损伤时迅速止血提供了条件。 DIC动物模型中，应用TFPI、抗TF或抗Ⅶ/ Ⅶa单抗可以阻断凝血途径的活化，而抑制Ⅻ却无此作用。 ;凝血新模式（凝血－抗凝－纤溶网络学说）;出凝血功能实验室测试项目;PT：反应外源凝血系统功能，尤其是对于服用香豆素类抗凝药物的病人，是一项极有价值的监测指标。 目前常用的出凝血功能检测指标：PT国际标准化率（INR）即源自PT比值 INR=所测患者PT值/所测正常参比血浆PT值 在监测口服抗凝药物时，INR控制在1.5～2.5范围内用药较为安全、有效。 APTT:用于测试内源凝血系统的凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ的缺乏较为敏感。受检者测定值超过正常对照值10s以上才有临床意义。 近年观点，APTT异常缩短往往与血栓性疾病、出血及住院患者死亡有密切关系。 APTT延长提示内源凝血途径的单一或多个凝血因子缺乏、特异的凝血抑制物或狼疮抗凝血物质存在、使用肝素及循环中存在FDPs。;TT：是在枸橼酸抗凝血浆中加入凝血酶，促使纤维蛋白原向纤维蛋白转化，既能反映纤维蛋白原的质量，也能反映纤维蛋白原向纤维蛋白转化速率。 BT：是判断血管壁－血小板作用、PLT数量和功能的依据之一，其测定值多种因素影响，如皮肤温度、年龄、伤口位置和深度、创面大小、焦虑等。 CT：实际测定值主要受同期血浆中FⅠ、FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅩ等凝血因子水平影响。 　测试时所用试管不同，所得CT正常值各异。;常见出凝血功能异常疾病;出凝血功能异常特征 自发性或轻微创伤后出血不止 出血呈广泛性或局限性，常发生于多个部位或寻常部位 出血反复发作，且持续时间较长 无法解释的手术或创伤时出血 一般止血药物效果差，血液制品治疗效果好 大部分病人有明显的出血史或家族史;出凝血功能异常危险性评估;2.遗传性出血性毛细血管扩张症：手术、麻醉期间是否会发生异常出血，取决于手术、麻醉操作所涉及的部位有无扩张的毛细血管存在，以及术中止血是否完善。国内统计表明，此类病人术中异常出血的发生率近60％。 3.肝脏疾病：是获得性凝血因子（VitK依赖因子）缺乏的常见原因之一，而出凝血功能异常则是肝脏疾病患者常见症状之一。 非手术时出血的发生率为15％～20％，创伤和手术时出血的严重性和发生率显著增加。此类患者术前应在积极改善肝功能的同时，通过输注FFPs纠正凝血因子缺乏（VitK注射无效），避免使用凝血酶复合物，以防血栓形成。 对肝功能障碍特别是终末期肝病病人行肝叶切除术或肝移植术时，应准备新鲜血或FFP，同时补充VitK或给予纤维蛋白原，必要时可辅用抗纤溶药如氨基己酸、抑肽酶等。;4.DIC：围手术期并发DIC者，手术创面严重渗血难止同时伴有身体其它部位广泛出血发生率近达90％，血压降低或休克的发生率约占74％。 5.血友病：本病原则上应避免手术，尤其是循环血中存在FⅧ抑制物时，严禁常规手术。必需进行手术时，应于术前足量补充所缺乏的凝血因子，其中血友病A需用新鲜血液和/或新鲜血浆，血友病B可用库血和/或FFP。 6.VitK缺乏症：是最常见的获得性凝血因子缺乏的病因。人体内VitK储存量十分有限，当患者长期禁食、进食量明显减少、大量使用抗生素、消化道吸收不良或口服抗凝剂时，短时间（1～3周）内便会迅速出现VitK缺乏，VitK依赖性凝血因子水平下降。早期PT延长，日久APTT也将延长。 7.高凝状态：是由于体内止血与抗血栓机制的平衡失调所致。术前高凝状态患者易于围术期形成血栓的倾向，特别是术后容易发生深静脉血栓和肺栓塞，导致手术病人出现严重并发症或死亡。;术前出凝血功能异常病人准备和治疗;2.全血 （1）新鲜全血：通常将3天内的全血或血液离开血循环置入保养液袋中于4℃±2℃环境中保存24小时以内的称之为新鲜全血。其血中存在PLT、WBC以及不稳定的凝血因子。随着全血保存时间的延长，其中的有效成分也逐渐降低或消失。 （