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个案护理标准 个案护理标准 个案护理标准 个案记录 日期— 科室— 主讲人— 级别— 患者姓名： 床号： 22 诊断：右乳纤维瘤子 参加人员： 个案记录 〔病情介绍、主要护理问题、护理措施等内容〕 病例介绍： 患者 女性， 33 岁，主因“右乳复发性肿物 11 年，增大伴破溃 3 月〞住院，双 乳房缺失，皮肤无酒窝症，橘皮样改变。右乳术后改变，可见局部皮肤多处腐败，破溃，周 围皮肤发红，伴有出血，有臭味，可波及肿物范围约 23*12cm 界线不清，活动度差，与胸 大肌有粘连。 结合病情及我院病搭理诊结果本次复发考虑纤维瘤子， 住院后完满检查， 患者 血老例提示贫血，于 2021-07-18 及 2021-07-23 分别输红细胞悬浊液 1 单位， D- 二聚体 ，数值偏高，患者于 2021-07-23 20:50 在全麻下行右乳癌根Ⅱ术 +腹部植皮 +左 腿部植皮术。术后三天，患者生命体征平稳。遵医嘱恩赐患肢抬高并制动三星期。 护理问题及措施： 一 悲伤 ：与手术创伤大及个体耐受力相关 护理措施： 1 建立患者悲伤评估记录单，患者自觉悲伤 6 时，属重度悲伤，遵医嘱恩赐 干预。 2 心理护理：指导病人放松心情，转移注意力。 3 恩赐酣畅体位，减少患肢制动悲伤。 4 废弛疗法：指导病人进行废弛想象训练，放松全身肌肉。 二 躯体活动阻挡：与手术影响手臂，肩关节活动和手术腿部，腹部植皮相