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术中三叉神经感觉根的 切断技巧探讨 神经外科：冯三平 1.三叉神经解剖-感觉根的位置及外观 2.感觉根痛温触觉分布 3.痛觉纤维常见分布位置识别 找到支持痛觉纤维分布在表面的证据? 4.环绕一周切除，距脑干3-5mm？证据 5.中央区浅黄色纤维保留？原因 6.术中验证-麻醉放浅确定痛觉纤维后予以切除 7.感觉根与运动根如何分辨？ 1.感觉根与运动根功能定位及术中如何分辨？ 三叉神经是混合性神经（一般躯体感觉和特殊内脏运动f）。分为感觉根和运动根 三叉神经节（假单极神经元）位于颅中窝颞骨岩部尖端的三叉神经压迹处，为硬膜形成的美克尔腔包裹。 周围突（组成三大分支，即眼N，上颌和下颌N，分布头面皮肤、口鼻粘膜，）。中枢突（经V根入脑桥）。V中传导痛温觉f下降--V脊束-脊束核；传导触觉的f--脑桥核。 V感觉根传导头面部的痛温触觉 ----脑干三叉神经脊束核和三叉神经脑桥核---再交叉到对侧形成三叉丘脑束--丘脑腹后内侧核----内囊后肢--中央后回中下部。 特殊内脏运动纤维起于脑桥V运动核，组成V运动根，自脑桥基底部与小脑中脚交界处出脑，位于感觉根下内侧，f入下颌神经，经卵圆孔出颅，随下颌神经分支分布于咀嚼肌等。 2.三叉神经的颅内段解剖 走行：从桥脑基底与脑桥臂之间发出，斜向上方走行至岩尖，为硬膜形成的Meckel腔所包绕，由此进入中颅窝，此处岩骨表面形成三叉神经压迹。 分支的位置关系：感觉根中第三支位于下外侧，第一支位于上内侧，而第二支位于二者之间，三支间有诸多吻合。运动根位于第一支的内上侧。 三叉神经感觉根的剖面呈椭圆形，椭圆长轴与身体长轴的夹角为10～80 °，多为40～50°之间。 三叉神经入桥脑处有大约15支小的神经根（motor或abberant sensory rootlets），有时术中不易辨认清楚感觉和运动根，感觉根按照三支的位置关系进入三叉神经的三支。 很多时候，小脑形成的局部唇样突起会影响三叉神经入脑干连接处（root entry zone，REZ）的显露。 3.三叉神经痛的术式概况 1.spiller和frazier(1901)倡导三叉神经节后感觉根切断术，曾广泛应用，-术 后继发性的角膜麻木对眼睛危险，--易角膜溃疡。 2.后Kunc（1970）克服角膜溃疡的缺点，开展了延髓内三叉神经脊束切断术，--共济失调和偏身感觉障碍，复发率高。 3.Dandy, 感觉根部分切断术，减少了角膜溃疡的发生率。临床广泛应用，复发率低，有明显效果，但切断部分的神经纤维应该占多少比例合适？不至于切断过少，留下疼痛，增加复发率，过多切除导致角膜溃疡，临床较难把握。 4.后来认为三叉神经痛TN与三叉神经感觉根（TNSR）受血管压迫、粘连、脱髓鞘病变等有关。报道最多的TNSR血管减压术，术后并发角膜溃疡很少，被视为首选的手术方法，但报道其复发率达到10%-20% 5.三叉神经感觉根（TNSR）表层纤维切断术临床应用。国内学者在尸头标本上观察，发现了TNSR近脑干段的横断面，外周排列着小的神经纤维束，束间有纤维组织包绕间隔（因包绕结蹄组织，在显微镜下呈银白色纤维丝，对疼痛敏感），中央区域有一巨束神经纤维（缺少结蹄组织且致密呈浅黄色，对疼痛刺激很迟钝）。 资料 Da n d y 手术时优点如下; ①能够发现继发性病因并同时解除, 以达长期治愈的目的, 这对桥小脑脚肿瘤所致的症状性三叉神经痛更有临床价值。 ② 复发率低。这与在神经根部切断传入纤维和解除病因有直接的关系。③并发症少。三叉神经的感觉纤维和运动纤维在根部的位置比较固定, 前者由外下至内上依次为lII II,I 支的纤维, 而运动支位于最上方, 并且与感觉根之间尚有一定的间隙,因此手术切断感觉根外下3 / 4 , 既损害不到运动支, 又可保留第I 支的感觉纤维, 从而防止了角膜感觉障碍和咀嚼肌麻痹。④ 可保留面部的部分触觉。来自面部的部分触觉纤维在距脑桥0.6~ 1.6 c m 处就离开了主感觉根, 并在其上方单独入脑, 所以这部分纤维在D a n d y 氏手术中可得到保留。