表一心理咨询预约表.pdfVIP

表一 心理咨询预约表 为使心理咨询更有效率，节约您的时间，希望您在咨询前能详细提供如下 资料，我们承诺严格保密。 你希望预约咨询时间 2013 年 3 月 6 日 9 点 50 分 姓 名 司文艺 性 别 男 年 龄 12 E-mail 班 级 六 民 族 汉 学生证号 学 校 龙湖镇荆垌小学 籍 贯 电 话 咨询方式 面询 √□电话咨询 □ 家 你认为家庭 父母离异，爸爸又常年不在家，缺乏父母疼 关系的哪些 爱， 庭 方面和成长 但爷爷奶奶的溺爱使其自控能力及生活自理能力 情 经历影响到 较差。 况 了现在困惑 的你 ？ 来 □√学习困难 □√人际关系 □适应问题 □人格障碍 你困惑或 询 难以摆脱 □√自我认知 □恋爱问题 □强迫 □抑郁 □情绪困扰 问 的问题是 什么 ？ 题 □睡眠 □焦虑 □经济问题 □个人发展 □其他 能够找到学习的目标，改变自己的现在 咨 你期待 从咨询中 询 得到什么 目 样的帮助 的 ？ 咨 以前有没 有做过咨 询 没有 询，得到 历 什么结果？ 史 心 以前有没 有做过心 理 理测试， 没有 测 得到什么 试 结果 ？ 表二 临床资料收集表 一、求助者的人际交往能力 （一） （二） （三） （四） A、自我调节与人际交往能力 很强 一般 √ 不足 很差 B、需要得到满足的能力 高 一般 √ 不足 很低 C、心理承受力 好 一般 √ 中等以下 差 D、心理健康的功能水平 健康 正常 正常 +苦恼 √ 不正常 二、求助者问题的所属类别 感情问题 家庭 心理成长发育 情绪情感反应 社会适应人际关系 躯体疾病 其它 严重程度 轻 一般原因 认知原因 具体原因 学习压力 注：问题严重程度（轻、中、重），问题的一般原因（认知原因、社会原因），问题的具体原因（躯体 情况、人格因素、具体压力特点） 三、 求助者一