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学生心理档案修订版 学生心理健康档案 （修定版） 学校名称 _____________________________________________ 学生姓名 _______________年龄（周岁） _______性别 _______ 班 级 _____________________________________________ 班主任姓名 ___________________________________________ 入学时间 _____________________________________________ 联系方式 _____________________________________________ 建档日期 ____________________________________________ 基 姓名： 性别： 出生年月： 籍贯： 本 民族： 政治面貌： 所在班级： 资 料 特长或兴趣爱好： 身 体 身高： cm 体重： kg 血型： 视力： 一般健康状况：□很好 □良好 □普通 □较差 □很差 学生心理档案修订版 状 况 身体是否开始发育：□是 □否 是否有生理缺陷：□是 □否 曾患特殊疾病 :□无 □脑炎 □癫痫 □心脏病 □哮喘 其它 : □过敏症 □肺结 核□小儿麻痹症 家族是否有遗传疾病史：□是 □否 家 目前家庭成员：□父 目前居住：□家里 □母 □祖父母 □外祖父母 □其它 : 庭 □祖父母家 □外祖父母家 □其它亲友家 □住校 生 活 居住环境 : □城市 □农村 □居民区 □商业区 □独用房间 □共用房间 □宽敞□拥挤□安静□嘈杂 其它： 状 每天睡眠时间： 小时 主要休闲活动 : 况 课外学习 (特长或补习 ): 工作单位及职务： 父亲： 母亲： 文化程度： 父亲： 母亲： 家庭月收入：□ 1000 元以下 □ 1000— 3000元 □ 3000— 5000元 □ 5000 元以上 学生心理档案修订版 家庭地址： 联系电话： 父母教养方式： □民主宽松型 任型 □专制强硬型 □袒护溺爱型 □自由放 与父母的关系：□很好 □良好 □普通 □较差 □很差 是否独生子女 :□是□否 同胞人数： 其中：□兄 □弟□姐 □妹 本人排行： 学 入学前是否进入幼儿园：□是 □否 园 年 校 学 最喜欢学的科目 :□语文□数学□外语 其它 : 其它 : 学得最好的科目：□语文 最近一次考试的成绩：语文： 学习成绩在班级中的排名： □数学□外语 习 数学： 外语： □靠后 其它 : 生 活 □靠前 □居中 与老师的关系：□很好 与同学的关系：□很好 □良好 □普通 □普通 □较差 □较差 □很差 情 □良好 □很差 学生心理档案修订版 况 是否担任过班级干部：□是 参加班级或学校活动：□经常 曾获的奖励或取得的荣誉： 我的理想： □否 担任职务： □偶尔 □从不 日常学习及行为表现： 优点： 不足： 自我评价： 班主任 评价： 家长评价： 目前需要解决的问题或困惑主要来自以下哪些方面： 学习方面： □学习兴趣 □学习习惯 □学习方法 □考试紧张 其它： 学生心理档案修订版 行为习惯： □迟到 □注意力不集中 □忍不住违反纪律 □不能按时完成作业 其它： 情绪问题： □情绪低落 □担心害怕 □烦躁不安 □生气发脾气 其它： 人际关系问题：□与父母 □与老师 □与同学 □与朋友 □与长辈 □自信心不足 □青春期困惑 □缺乏目标和动力 □遇到困难不知如何面对 是否有对个人生活有重要影响的重大事件或挫折经历：□是 □否 具体谈一下： 日常行为观察记录： 观察时间： 观察地点： 观察人（心理老师或班主任老师）： 观察行为及过程记录： 学生心理档案修订版 问题分析与教育建议： 接受心理辅导记录： 时间： 地点： 辅导教师： 辅导形式： 辅导过程： 问题分析及教育建议： 接受心理咨询记录： 来访时间： 咨询地点： 第 次来访 咨询教师： 学生心理档案修订版 基本情况及求助问题： 咨询过程： 问题分析与教育建议：