最新中医病历书写基本规范培训优秀课件.pptVIP

三、病历书写的时限要求 ? 13 ．交班记录应当在交班前由交班医师书写 完成；接班记录应当由接班医师于接班后 24 小时内完成。 ? 14 ．转出记录由转出科室医师在患者转出科 室前书写完成（紧急情况除外）。 ? 15 ．转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。 ? 16 ．阶段小结应该每月记录一次。交（接） 班记录、转科记录可代替阶段小结。 三、病历书写的时限要求 ? 17 ．记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记 录因抢救急危患者未能及时书写的，有关医 务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记， 并加以注明。 ? 18 ．有创诊疗操作记录应当在操作完成后即 刻书写。 ? 19 ．常规会诊意见应当由会诊医师在会诊申 请发出后 48 小时内完成，急会诊时会诊医师 应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场，并在 会诊结束后即刻完成会诊记录。 三、病历书写的时限要求 ? 20 ．术前小结，择期手术必须有术前小结 , 一般应在术前 24 小时内完成；急危手术可免 写术前小结，但术前小结的相关内容应记录 在首次病程记录中。 ? 21 ．术前讨论记录应在术前 72 小时内完成。 ? 22 ．手术记录应当由手术者在术后 24 小时 内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应 有手术者签名。 三、病历书写的时限要求 ? 23 ．术后首次病程记录由参加手术的医师在 患者术后即时完成。 ? 24 ．麻醉术前访视记录由麻醉医师在麻醉实 施前完成。 ? 25 ．麻醉记录由麻醉医师在麻醉结束后完成。 ? 26 ．手术安全核查记录由有执业资质的手术 医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在 麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室 前完成。 三、病历书写的时限要求 ? 27 ．手术清点记录由巡回护士在手术结束后 即时完成。 ? 28 ．麻醉术后访视记录由麻醉医师在患者离 开手术室或麻醉恢复室（ PACU ）后的 48 小 时内完成。 ? 29 ．出院记录由经治医师在患者出院后 24 小时内完成。 三、病历书写的时限要求 ? 30 ．死亡记录由经治执业医师在患者死亡后 24 小时内完成，记录死亡时间应当具体到分 钟。 ? 31 ．死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完 成。 四、门（急）诊病历书写要求及格式 需要注意的几点： 1 、时间按 24 小时制记录，急危重症患者记录到分钟。 2 、中医望闻切诊情况的记录。 3 、诊断或初步诊断包括中医诊断和西医诊断，中医诊断包 括疾病诊断与 证候诊断。 4 、须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病 历上或者签署知情同意书；对需做手术、特殊检查（治 疗）的患者，应当在手术、特殊检查（治疗）前，请患 者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知 情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守 治疗，拒绝手术治疗”等。 五、留观病历书写要求及格式 注意几点： 1 、急诊留观病历内容包括急诊留观记录、日常病程记录、 留观小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、 体温单、医嘱单、各类知情同意书及会诊记录等。 2 、新留观病人应在 6 小时内 完成留观病案记录； 24 小时内 有上级医师查房记录。 3 、留观病人出观察室时 必须记录去向 （收住院、死亡、转 院、病情好转回家、自动离院等），并在 留观小结上写 明离科时病情， 包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写 明医嘱，并 交待注意事项 。 六、住院病历 主 诉 现病史、既往史 体格检查、辅检 个人、婚育、月经 家族史 初步、 入院诊断 首次病程记录 病程记录 知情谈话 上级医师查房 病情辅检记录 查房记录 病情讨论记录 手术记录 会诊记录 出院、死亡记录 病例特点 拟诊讨论 （诊断依据 鉴别诊断） 初步诊断 诊疗计划 入院 72 小时 内 术前知情谈话 术中术后谈话 有创操作 特殊检查 麻醉同意书 输血同意书 其他 入院记录书写要求及格式 第一节 入院记录书写要求及格式 1 ．入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师 代笔。要求每份住院病案中均要有“入院记录”。 2 ．入院记录应在病人入院后 24 小时内完成。 3 、注意记录中医望、闻、切诊，包括神色、形态、 语声、气息、舌象、脉象等。 4 、实行辅助检查结果互认制度。 可将报告单原件或 复印件经患者签字确认后，存入病历作为诊疗依 据。